新醫改背景下公立醫院整形醫師培養探索

劉翔宇，舒茂國，劉宗輝

（1.西安交通大學第一附屬醫院整形美容 頜面外科 陜西 西安 710061；2.第四軍醫大學西京醫院整形外科陜西 西安 710032）

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新醫改背景下公立醫院整形醫師培養探索

劉翔宇1，舒茂國1，劉宗輝2

（1.西安交通大學第一附屬醫院整形美容 頜面外科 陜西 西安 710061；2.第四軍醫大學西京醫院整形外科陜西 西安 710032）

［摘要］《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的新醫改文件，首次明確提出把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本改革原則，確立基本公共衛生服務均等化目標，并以公立醫院改革為重心，促進政府服務性職能的進一步轉變和整合，改革必須堅持公共醫療衛生的公益性質。但是整形外科非傳統意義的醫學，如何更好地結合醫改政策及目前的培訓體制來培養優秀的整形醫師是目前值得探討的問題。

［關鍵詞］新醫改背景；公立醫院；整形醫師；培養；探索

由政府舉辦的、納入財政預算管理的、具有社會福利性質社會公益事業的醫療機構，屬于非營利性組織范疇定義為公立醫院。而目前中國醫療服務體系的主體是公立醫院，主要表現為提供醫學疾病的診療活動及擔負部分公共衛生服務。依據新醫改頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［1］，主要為適應目前國民經濟及需求的、提供公共衛生復位均等化的全民化改革。但是，整形專業不同于傳統的依據疾病本身的診療活動和服務，整形美容外科醫師的任務是對人體先天性或后天性組織、器官缺損和畸形的形態修復和功能重建，以及對人類容顏和形體的美化與重塑的外科專業［2-3］，整形外科采用組織移植或代用品移植，對組織、器官的缺損和畸形進行形態修復、功能重建及容顏和形體的美化，包括對顱、頜、面部各類結構，肢體，乳房、軀干、外生殖器等進行功能和外形的修復、重建，以及對這些區域的美化，需要依據患者的訴求進一步的修飾和美化，不僅需要傳統的外科手術基礎和良好的審美觀，還應具備一定的醫學心理學知識才能更好的服務于求美者。目前國內整形外科醫師沒有統一的培訓機制和考核制度，各公立醫院也沒有統一定論，鑒于此，本文擬做一些探索性的研討。

1　確立明確的培養目標

目前，國內并沒有一個國家認可、具有行業權威性認定的統一的培訓標準，各省、各醫院都以衛生部頒布的《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》［2］為藍本，依據藍本的要求和目標采用了4個級別：“熟練掌握”、“熟悉”、基本掌握”和“一定水平”描述，無法準確衡量，從而無法判斷目標是否能實現［3］，使得各個醫院的培訓問題分析缺乏統一的、標準化的、清晰的、量化的標尺，于是，各個培訓基地根據自身的條件：導師條件、硬件條件、臨床實際運營情況，相對實際化的制定了相應的培訓標準，導致一定的盲目性和隨意性，且彼此良莠不齊，因而導致培訓質量的不均衡。筆者依據大綱借鑒全球醫學教育最低基本要求（Global Minimum Essential Requirements，GMER）的標準［4］：職業價值、倫理、態度、行為、醫學基礎知識、溝通技能、臨床技能、醫療衛生系統、信息處理能力、批判性思維和研究等 ，提出了培養目標。

1.1整形美容醫師正確的價值觀

國家教委高教司［1991］106號附件4提到醫學生誓言：“健康所系、性命相托。整形美容醫師首先要成為一名合格的外科醫師，然后進一步升華，為了滿足求美者的訴求，竭盡全力地提高自身的手術技能、技巧，最大化的滿足求美者訴求，創造更多的“美麗”。

1.2整形美容醫師正確的倫理學原則

醫學倫理學體現為醫患之間的道德，權利、義務等，醫師要切記：有利原則、尊重原則、至善至美原則［5］。整形的美容外科分支大多數求美者，存在各種各樣的訴求，依據訴求進行合理客觀的分析，制定適宜的診療方案，包括手術、微創等，不能因為利益而過度醫療，更不能誘導求美者進行不必要的診療。在修復重建、變性手術時要尊重患者的隱私，同時給予鼓勵、指導，采用易懂的語言充分解釋手術的知情同意書內容，告知手術及診療方案選擇的依據及可能出現的并發癥，達到充分的解讀，讓患者自行選擇手術的方案及決定是否手術，結合有利原則，盡量做到患者利益最大化。整形醫師要有執著的精神，不放過任何細小的細節，因為最終評價體現就是外觀，是否達到預期的效果，選擇切口、皮瓣的設計、瘢痕最小化，縫合線的選擇，縫合后外觀，線結盡量一致、對稱、美觀等。如此，在醫德、醫風層面才具備合格整形醫師的基本條件。

2　制定合理的培養計劃

目前依據國家衛計委推行的《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中外科（整形外科方向）培訓細則提出：普通外科、骨科、泌尿外科、胸心外科、神經外科、麻醉科、外科重癥監護治療室、整形外科，其中普外、骨科輪轉時間最長分別為15個月、6個月，其余科室1～3月［2］。在此基礎上，做了相應的調整：略微縮短普外、骨科輪轉時間，增加手外科、口腔頜面外科、顯微外科等科室輪轉。因為顱頜面作為整形外科的重要分支，而具有中國特色的口腔頜面外科重疊了部分整形顱頜面的手術診療范圍，而頜面外科在中國起步較整形顱頜面外科更早，頜面外科的輪轉增加對顱頜面的了解，而手外科、顯微外科為日后修復重建奠定夯實的外科手術基礎［6］。

3　強調醫學心理學的培養

依據國內外學者［7-8］的調查研究發現：心理學與整形美容外科之間密不可分，求美者將其心理、情感、社會祈盼、渴求等，寄托于容貌或者軀體的某些改變，來達到某種心理的滿足，在某種意義上講，整形美容外科是一個處理人的心理和社會活動的科室，甚至有學者認為整形美容外科醫師是拿著手術刀的心理醫師。臨床調查研究發現大部分求美者的精神、情緒不很穩定，在掩飾性等方面均高于常人，且對自身局部體象的不滿意也高于普通人。所以，整形美容醫師的培養需要對醫學心理學有一定的掌握、熟悉、認識。通常求美者訴求自覺局部的體象不是特別滿意，要求改善。不同年齡段的心理訴求或者求美心理也不同，但是綜合各種因素，不外乎：可以找到更好的工作、可以進一步融入某種生活圈、可以得到追求對象或者某類人的認可，可以挽回婚姻，甚至可以成為另外一個人等。某些求美者往往對手術的種類、細節通過各種途徑了解，但往往是非醫學的、不客觀的、不科學的、缺乏理性的認知［5，9］。這些細節都是需要和求美者充分的溝通并且尊重她/他們的隱私，并告知手術的過程，術后的主要變化，讓求美者對此有充分的認識，讓其衡量能否達到自己想要的效果。在期望值與實際效果之間找到平衡點，如果無法滿足，還是要反復告知。通過充分地了解、溝通后仍然發覺訴求不切實際，必要時考慮心理醫師的進一步干預。對該類求美者，慎行手術，因為問題的主要矛盾點，不是或者無法通過美容手術來實現的［10］。有研究表明心理學貫穿整個診療過程，術前的溝通、術中的溝通、術后的手術效果等［11］，如果求美者充分的信任，并且對手術有清晰的認識，則術后的滿意度大大加分。國外的美容醫師出診往往有心理醫師同步溝通，以免不必要的醫療糾紛［12］。國內因為國民經濟、教育體制、全民對整形美容的認知缺乏充分的了解等原因，無法同時做到心理醫師、整形醫師同時出診，所以在培養整形外科醫師的過程中對心理學的教育更為重要。

4　培養整形外科醫師的循證醫學理念

循證醫學（evidence based medicine，EMB）是意為“遵循證據的醫學”［13］，又稱實證醫學，其核心思想是醫療決策（即患者的處理，治療指南和醫療政策的制定等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗。較傳統醫學更加嚴謹、科學、合理。傳統醫學存在填鴨式、灌輸式、經驗式、口授式等，對一個術式缺乏科學的解釋，為什么這么做？優點是什么，缺點是什么呢？缺點是否可以改進等問題。循證醫學的引入，使得很多不知道為什么的問題，得到了合理的解釋。此時要做到以下幾點：病例資料嚴謹的收集、術前照片、術后照片、部位、術式、術者、年齡、手術時間、麻藥用量、麻醉方法等，術后很好地隨訪1周、2周、4周、1月、3月、6月、1年、2年、3年等。隨訪隨時觀察手術效果，發現問題，解決問題。其實使用于醫學的各個領域，但是整形外科的手術隨意性較大，變化較多，術式較多、靈活性較多［14］。通過循證醫學的臨床路徑可以使得更加規范化、科學化。Small K、Eaves FR［15］等學者很好的闡釋了為什么整形外科也是需要循證醫學的理念，不管是對醫學本身的發展，還是對整形外科臨床診療思維、手術技能的提升，對求美者也是有益的，因為診療方案是當下最適宜的。其中應用了EMB理念，醫學美學理念伴隨其中，傳統印象中整形美容醫師是要有美感，對美的理解忽略了EMB的理念，其實不然，因為任何事物都是有規律在內，一些看似沒有規律可遵循的手術，如果采用大數據來觀察［16］，一定有規律在內的，所以將求美者的訴求細化，求美者的手術方式細化，求美者的術后變化細化，通過一定量的積累，觀察效果，隨時反思手術方案及診療方案，這樣才能有更大的提高，手術也能更加的精細化，所以EMB的理念，在整形科醫師的培養過程極其重要。

5　科研能力的培養

響應國家的號召與國際醫學接軌［17-18］，要多閱讀醫學文獻，了解最新的醫學進展，見解國內外權威、頂級醫院的手術方案、診療方案，發現問題，總結優缺點，設計合理的臨床研究，提升自己的科研能力。同時發表相應科學論文，推進醫學的發展。目前交流更加方便，國外很多整形外科醫師要求都有科研能力的評估。切忌閉門造車，國內整形外科起步較晚，相對于國外的發展略微滯后，要學習、觀察其先進的技術，同時提升自己的理念，進一步提高手術技能，才能更好的服務求美者。

綜上，在新醫改背景下，公立醫院整形外科醫師的培養，結合實際情況，總結了上述五點內容，只是作為一些探索和嘗試，囊括了目標（價值觀、倫理學原則）、計劃、心理學、循證醫學、科研能力，我們仍然在反思和總結，如何才能培養出有醫德、有技術、有科研能力的整形美容醫師？

［參考文獻］

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編輯/賀艷梅

Based on the new medical and health care system reform views in China of plastic surgeons training in public hospitals

LIU Xiang-yu1，SHU Mao-guo1，LIU Zong-hui2
（1.Department of Aesthetic Plastic & Craniofacial Surgery， The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， Shaanxi，China；2.Department of Plastic Surgery of Xijing Hospital， The Fourth Military Medical University， Xi’an 710032， Shaanxi，China）

Objective: Under the ‘on deepening the medical and health care system reform views’ issued， first time， it articulated clearly the basic medical and health care system as a public product to national peoples as the basic principles， establish aim of equal basic public health services， public hospitals as the center of the reform， promoting the transformation of government public service function and integration， and public medical and health care must adhere to the public-welfare nature. But plastic surgery is unconventional medicals. How to combine the health reform and the current training system to cultivate excellent plastic surgeon is a problem worthy of exploring.

Key words:the medical and health care system reform；public hospitals； deformity； plastic surgeon； training；exporing

［中圖分類號］R192

［文獻標志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0088-03

基金項目：陜西省科學技術研究發展項目，2013K12-17-01

通信作者：舒茂國，西安交通大學第一附屬醫院整形美容- 頜面外科主任，碩士研究生導師，主持國家自然科學基金面上項目1項，主持陜西省及軍隊課題4項，SCI論文10篇，共發表論文90余篇。E-mail：shumaoguo@163.com

［收稿日期］2016-04-21 ［修回日期］2016-05-13