糖尿病與抑郁癥共病的研究進(jìn)展

沈海俊

糖尿病與抑郁癥共病的研究進(jìn)展

沈海俊

為探討糖尿病與抑郁癥的相關(guān)性，本文就相關(guān)研究進(jìn)行綜述。糖尿病與抑郁癥共病的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。共病患者的治療包括常規(guī)藥物治療、心理治療以及聯(lián)合治療。

糖尿病；抑郁癥；新進(jìn)展

糖尿病與抑郁癥間存在密切的聯(lián)系，二者常常共病，被認(rèn)為有“孿生流行”(twin epidemic)的傾向[1-2]。研究表明，糖尿病可增加抑郁癥的發(fā)病率，抑郁癥也使2型糖尿病的患病率增加[3-4]，二者相互影響且互為風(fēng)險(xiǎn)因素[5-6]。現(xiàn)將相關(guān)研究綜述如下。

1 糖尿病與抑郁癥相關(guān)性的研究概況

糖尿病增加抑郁癥的發(fā)病率。糖尿病相關(guān)的癥狀(如疲勞)，疾病和并發(fā)癥的負(fù)擔(dān)，以及因?yàn)樘悄虿≈委熢斐傻娘嬍澈突顒?dòng)的限制，均可誘發(fā)抑郁情緒[7-8]。Anderson等對(duì)42篇已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)病率為11%，與臨床癥狀相關(guān)的抑郁情緒發(fā)生率為31%，是健康人的2～3倍，其中因重型抑郁癥而求治的高達(dá)25%[9]。Nouwen等研究也發(fā)現(xiàn)，約1/3的糖尿病患者存在著抑郁，糖尿病患者抑郁癥的患病率高于非糖尿病者[8]。Egede和Ellis用Medline搜索了1966年到2009年文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中抑郁癥發(fā)生率在8.5%～71.8%[10]。

抑郁癥也使2型糖尿病的患病率增加。抑郁癥引起的進(jìn)食障礙、久坐的生活方式，下丘腦-垂體-腎上腺軸 (hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)功能異常和炎癥因子，這些會(huì)干擾糖代謝[5]。以往研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加37%[11]。Sebbani等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者中2型糖尿病的患病率達(dá)到69.9%，95%可信區(qū)間(57.9，79.8)[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[13]。

糖尿病和抑郁癥二者相互影響且互為風(fēng)險(xiǎn)因素。Rotella等回顧了1 898個(gè)研究，其中包含16個(gè)薈萃分析，平均隨訪5.8年，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者抑郁癥的每年發(fā)病率較非糖尿病者高(1.6%vs 1.4%)，抑郁程度越重的患者2型糖尿病的發(fā)病率也越高，指出糖尿病是抑郁癥發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，抑郁癥是2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[5-6]。

2 糖尿病共病抑郁癥的機(jī)制

糖尿病共病抑郁癥，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，與神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫和心理應(yīng)激等多種因素相關(guān)，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。

2.1 神經(jīng)內(nèi)分泌因素 HPA軸功能異常是抑郁癥的重要病理機(jī)制之一[14-16]。以往多項(xiàng)研究顯示HPA軸功能異常在抑郁癥、糖尿病[17]各自病因?qū)W中的重要性。抑郁癥者可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)增生、促腎上腺皮質(zhì)激素升高、糖皮質(zhì)激素受體功能減退等改變，表現(xiàn)出皮質(zhì)醇分泌節(jié)律異常、地塞米松抑制試驗(yàn)脫抑制等，并在抑郁發(fā)作期更明顯[18-20]。國(guó)內(nèi)通過(guò)過(guò)夜小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與正常血糖穩(wěn)態(tài)的抑郁癥相比，伴糖尿病的抑郁癥患者存在更顯著的HPA軸功能異常，指出HPA軸功能異常可能是抑郁癥共病糖尿病的重要病理機(jī)制之一[21]，這與Golden等的研究一致[22]。張書友等通過(guò)對(duì)96例伴與不伴糖尿病的抑郁癥患者血漿腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的研究亦有相同發(fā)現(xiàn)，結(jié)果顯示共病糖尿病的抑郁癥患者血漿ACTH水平顯著高于不伴有糖尿病的抑郁癥患者[23]。

2.2 神經(jīng)生化因素 瘦素與抑郁癥共病糖尿病的發(fā)病過(guò)程關(guān)系密切[24]。劉軍等采用放射免疫方法，測(cè)定抑郁癥共病糖尿病和單純抑郁癥患者抗抑郁藥物治療前后的血清瘦素水平，發(fā)現(xiàn)治療后共病組與單純抑郁癥組血清瘦素水平均較治療前顯著下降，指出共病者可能存在瘦素分泌不足，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物可降低血清瘦素水平[25]。另有研究發(fā)現(xiàn)，瘦素和胰島素的相互作用可能是通過(guò)脂肪-下丘腦-胰島素內(nèi)分泌軸的雙向反饋調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的，發(fā)生瘦素抵抗，且使正常脂肪-下丘腦-胰島素軸的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制破壞，導(dǎo)致高胰島素血癥及胰島素抵抗[26]。

2.3 神經(jīng)免疫因素 近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與抑郁都存在慢性低度炎癥反應(yīng)，白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥因子可能是抑郁與高血糖等代謝綜合征間的共同病理機(jī)制[27-28]。侯寧寧等研究發(fā)現(xiàn)共病患者IL-6和腫瘤壞死因子(TNF-α)均增高，且Zung氏抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分與IL-6和TNF-α呈正相關(guān)[29]。其機(jī)制可能是炎性因子使輕度升高的皮質(zhì)醇信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受阻[30]，以致使皮質(zhì)醇調(diào)控抑制的炎性因子如TNF-α、IL-6釋放增多，進(jìn)一步影響胰島素抵抗及糖代謝紊亂。

2.4 心理應(yīng)激因素 當(dāng)大腦皮層接受各類急性或慢性的應(yīng)激刺激后，下丘腦室旁核分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，腦垂體在CRH的作用下釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，使腎上腺皮質(zhì)釋放腎上腺皮質(zhì)激素，尤其是糖皮質(zhì)激素到全身。糖皮質(zhì)激素是機(jī)體對(duì)應(yīng)激適應(yīng)的關(guān)鍵激素，它能與海馬內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體(GR)結(jié)合，損傷海馬及藍(lán)斑等處，使抑郁癥患者發(fā)生認(rèn)知障礙，表現(xiàn)出情緒低下、失眠等癥狀。另一方面，糖皮質(zhì)激素分別負(fù)反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和垂體(長(zhǎng)反饋)，ACTH也反饋抑制下丘腦CRH分泌(短反饋)，從而防止HPA軸的過(guò)度激活。相當(dāng)多的證據(jù)表明，應(yīng)激的基因調(diào)節(jié)系統(tǒng)變異會(huì)引起抑郁的遺傳易損[31]。研究表明，人面對(duì)壓力時(shí)會(huì)分泌大量的腎上腺素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素，引起糖原分解和糖原異生，與不伴有糖尿病的患者相比，糖尿病患者中抑郁引起的心理和生理改變會(huì)干擾糖代謝[12]。

3 糖尿病共病抑郁癥的治療

抑郁癥與糖尿病共病患者的治療包含常規(guī)藥物治療、心理治療以及聯(lián)合治療，首要問(wèn)題在于早期的健康教育和心理干預(yù)。

3.1 非藥物治療 對(duì)共病患者進(jìn)行心理干預(yù)，可以增強(qiáng)信心，改善情緒，消除疑慮和擔(dān)憂，有助于血糖水平的控制，同時(shí)能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展，提高生活質(zhì)量。認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)是一種非藥物治療的心理干預(yù)手段。曾有研究將患者分成兩組，一組為CBT組(接受10周的CBT治療)，另一組為對(duì)照組，兩組均接受糖尿病教育，治療后抑郁癥的緩解率分別為CBT組85.0%，對(duì)照組27.3%；隨后6個(gè)月糖尿病的抑郁癥狀緩解率，CBT組與對(duì)照組分別為70%、33%。

3.2 藥物治療 對(duì)于心理治療無(wú)效或抑郁癥狀較重的患者應(yīng)聯(lián)合抗抑郁藥物治療。目前，抗抑郁的藥物分為三環(huán)類(TCA)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)及新型選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)。TCA可增加人體對(duì)碳水化合物的消耗，引起食欲增加，血糖和糖化血紅蛋白升高，MAOIs與硫脲類藥物或胰島素聯(lián)用時(shí)，可導(dǎo)致血糖明顯降低，且難以恢復(fù)，故上述藥物不主張?jiān)诠膊√悄虿〉囊钟舭Y患者中應(yīng)用。SSRIs包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等，在控制抑郁的同時(shí)能夠顯著控制患者血糖水平(空腹血糖可下降30%)，引起患者食欲減退，可作為合并糖尿病的抑郁癥患者的首選治療藥物。SSRIs可改變某些口服降糖藥(如噻唑烷二酮、吡格列酮、瑞格列奈等)的代謝，產(chǎn)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)應(yīng)注意。選擇抗抑郁藥物時(shí)還應(yīng)注意各類藥物的特點(diǎn)，如糖尿病周圍神經(jīng)病性疼痛可選擇度洛西汀，肥胖患者可使用安非他酮但慎用米氮平，糖尿病伴失眠患者可選擇曲唑酮等。

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The paper summarizes the correlational research of diabetes and depression.The accurate pathogenesis of co-morbidity of diabetes and depression is not completely clear yet，perhaps it is the result of combined action of multi-factors.The treatment for sufferers with co-morbidity of diabetes and depression includes conventional medical treatment，mental treatment and combined treatment.

Diabetes；Depression；New progress

2015-11-04)

1005-619X(2016)03-0242-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.03.007

116041 解放軍第406醫(yī)院215臨床部門診部