重癥急性胰腺炎治療方法新進展研究

顏慶余

·綜述·

重癥急性胰腺炎治療方法新進展研究

顏慶余

重癥急性胰腺炎是臨床外科常見急腹癥，病情進展快，病死率高，是臨床重點關注問題。目前重癥急性胰腺炎病死率仍高達20%，是外科研究難題。本文對重癥急性胰腺炎予以分析，綜述其治療新進展。

重癥急性胰腺炎；治療方法；進展研究

重癥急性胰腺炎病情兇險，并發癥多，病死率高，易合并多器官功能衰竭或局部并發癥，是導致重癥急性胰腺炎患者死亡的主要原因[1]。因此盡早診斷和評估疾病具體情況，及時治療有效預防，則可改善患者預后，降低患者病死率。現本文就對重癥急性胰腺炎治療措施予以綜述，以此為臨床治療提供必要參考價值。

1 重癥急性胰腺炎基本概述

重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎常見類型，通常重癥急性胰腺炎患者伴急性胰腺炎的臨床表現和生物化學改變，伴持續器官功能衰竭、無法自行恢復的器官功能衰竭，通常累及一個或多個臟器功能[2]。一般在區分輕型、重癥急性胰腺炎時，根據臟器功能是否能在48 h自行恢復作為分級標準，但實際工作中難以把握，易混淆，無法即刻診斷，對臨床疾病診斷帶來一定干擾。重癥急性胰腺炎病情變化快，預后兇險。臨床醫師不能單憑臨床經驗準確評估病情，需按照患者全身評分系統、局部估計及多器官功能障礙評分系統進行評估[3]，以可行實驗室指標檢測，如血、尿淀粉酶測定、血鈣測定、血糖測定、動脈血氣分析等指標，以此良好判斷病情，有效評估該病情。

2 重癥急性胰腺炎治療

2.1 一般治療 ①早期液體復蘇。待重癥急性胰腺炎確診后，需即刻控制液體復蘇，快速擴容、調整體內液體分布，必要時使用血管活性藥物[4]。避免高滲鹽水擴容，選擇天然膠體。注意合理控制紅細胞數值、晶體輸注和膠體輸注，在血容量擴充達標后，需立即行體液分布調控，將液體排出體外，預防組織水腫導致細胞缺氧。②器官功能維護。重癥急性胰腺炎患者臨床治療期間，需加強器官功能維護。通過呼吸頻率、呼吸形態、血氣分析和氧合指數判斷患者肺功能[5]，根據患者尿量、血肌酐和尿素氮判定患者腎功能。通常重癥急性胰腺炎患者多會合并多器官功能障礙，需加強患者器官功能監護，及時采取針對性功能支持治療。對呼吸障礙者及時采取機械通氣，腎功能障礙者給予血液濾過治療等[6]。

2.2 營養支持 重癥急性胰腺炎屬于高分解代謝狀態，患者體質量不斷減輕，蛋白喪失迅速。對患者給予早期營養支持，通過腸內營養、腸外營養，為患者提供必要營養。李君久等人[7]對重癥急性胰腺炎患者給予早期營養支持時，分為腸內營養組和腸外營養組，結果顯示腸內營養患者胰腺局部并發癥及系統感染并發癥明顯少于腸外營養組，病死率明顯低于腸外營養組，且腸內營養可降低患者高血糖發生率。在實施腸內營養時，包括經鼻空腸置管、內鏡下經皮空腸造瘺及手術空腸造瘺置入導管，據相關資料[8]顯示，經鼻胃管腸內營養與經鼻空腸管相比，患者病死率低，耐受性高。在給予患者早期腸內營養時，相關研究[9]顯示，患者在入院后48 h，給予早期腸內營養，可降低患者胰腺感染率及多器官功能衰竭發生率，使患者病死率明顯降低。

2.3 加強腹內高壓和腹腔間隔室綜合征的監測重癥急性胰腺炎患者在監護期間，需注意腹內壓變化及腹腔間隔室綜合征的發生，以免加重患者病情。因此患者在治療期間，需控制液體復蘇，對患者采取連續腎臟替代治療及腸道導瀉[10]，并可行腹腔及腹膜后微創引流，以此降低腹腔內壓力。

2.4 抗生素使用 感染是導致重癥急性胰腺炎患者死亡的主要原因，對重癥急性胰腺炎患者需合理使用抗生素，積極預防感染。但對患者使用抗生素，臨床尚存在爭議性。據張杰偉等人[11]研究表明，對重癥急性胰腺炎患者分為使用預防性抗生素及不使用抗生素兩組，其中使用預防性抗生素患者感染發生率明顯低于未使用抗生素患者，患者病死率明顯低于未使用抗生素者。但該研究樣本量小，研究結果有效性尚不科學合理。而在近年來隨機、雙盲臨床研究中發現，患者使用預防性抗生素，并未降低患者感染及死亡率，且會出現耐藥性及真菌感染等情況[12]。因此臨床抗生素使用時，對疑似為感染或臟器功能衰竭者，需合理使用抗生素，根據藥敏試驗選擇針對性抗生素，在抗生素使用期間，注意患者是否會出現真菌感染等情況。目前臨床治療重癥急性胰腺炎時，采用能通過血胰屏障的抗生素靜脈滴注，如喹諾酮類、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。預防真菌，可采用氟康唑。

2.5 內鏡及手術治療 患者在確診后，通常重癥急性胰腺炎患者不宜早期手術，對合并胰腺壞死、合并感染或膿腫形成患者，需手術治療。在手術治療重癥急性胰腺炎時，包括腹腔鏡技術及開腹術治療，據呂湖[13]研究表明，將重癥急性胰腺炎患者分為腹腔鏡組和開腹組，腹腔鏡組患者術中出血量、術后恢復時間、并發癥發生率及住院時間明顯少于開腹組，腹腔鏡組患者疼痛程度較開腹組輕，差異具有統計學意義，P＜0.05。由此可見，腹腔鏡術治療重癥急性胰腺炎具有顯著效果，損傷輕，術后并發癥少，安全性高，值得臨床應用。而在對患者采取手術治療時，應掌握相應手術指征：診斷不明，需排除其他疾??；內科治療無效，影像學檢查胰外浸潤擴大；合并胃腸穿孔、出血等并發癥；經內鏡治療失敗膽源性重度急性胰腺炎患者；合并腹腔感染、胰周膿腫及腹腔間隔室綜合征[14]。

2.6 抑制胰酶分泌及活性 胰腺壞死主要原因是因微血栓形成及血管痙攣，微血栓形成及血管痙攣是因胰蛋白酶原激活、血液凝固系統活化等因素導致[15]。對重癥急性胰腺炎患者采取抑制胰酶分泌和活性時，選用抗胰蛋白酶藥物，可抑制胰蛋白酶原活性和血液凝固，減輕補體系統及炎癥介質活化[16]。同時生長抑素及其他類似物通過對胰酶釋放與活化作用的抑制，抑制炎癥介質的釋放，刺激網狀內皮系統活性，以此減輕患者臨床癥狀，降低并發癥的發生。詹海勇等[17]研究結果顯示，將重癥急性胰腺炎患者分為治療組和對照組，治療組經生長抑素治療，對照組未經生長抑素治療，治療組患者炎癥水平明顯低于對照組，治療總有有效率高于對照組，差異具有統計學意義，P＜0.05。

2.7 中藥治療 對重癥急性胰腺炎患者采取中藥治療時，通過中西醫結合治療，可減輕患者臨床癥狀，降低并發癥發生率[18-19]。對患者常規治療時，聯合大黃、丹參等中藥，可提高患者治療效果。李飛波等人[20]研究，將重癥急性胰腺炎患者分為治療組和對照組，治療組經中西醫結合治療，對照組經常規西醫治療，治療組治療總有效率高于對照組，住院時間短于對照組，P＜0.05。因此中西醫結合治療，可提高患者治療效果。中藥大黃可抑制胰酶活性，改善患者胰腺微循環，促進腸胃蠕動，減輕胰腺組織炎癥程度。

3 總結與展望

重癥急性胰腺炎病情復雜，病情程度嚴重，預后差，對重癥急性胰腺炎患者，必須要根據患者實際情況采取針對性治療。重癥急性胰腺炎患者在確診后，需及時予以相應治療，以此穩定患者生命體征，緩解病情程度，挽救患者生命。必要時根據患者病情緩解程度，采取手術治療，以此提高患者治療效果。目前重度急性胰腺炎的綜合治療方法得到顯著進步，但部分患者依然未得到有效治療，存在較多的實際問題有待解決，需進一步研究并加以解決，以此提高患者治療效果，挽救患者生命。

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Severe acute pancreatitis is a common acute abdominal disease in clinical surgery with characteristics of rapid progress and high fatality rate，which deserves clinically important attention.Currently the fatality rate of severe acute pancreatitis is still high to 20%，remaining a research problem in department of surgery.This paper analyzes severe acute pancreatitis and reviews its new progress in treatment.

Severe acute pancreatitis；Therapeutic methods；Progress research

2015-10-21)

1005-619X(2016)02-0130-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.02.007

028000內蒙古通遼市科爾沁區第一人民醫院普外科