肱骨近端骨折的治療進(jìn)展

陳永健 王欣

肱骨近端骨折的治療進(jìn)展

陳永健 王欣

肱骨近端骨折臨床治療時(shí)，對(duì)保守治療不佳患者，需采取手術(shù)治療。近年來(lái)隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的發(fā)展，肱骨近端骨折發(fā)生率不斷增加，雖然手術(shù)療法日益成熟，但患者術(shù)后恢復(fù)依然存在一定問(wèn)題。而術(shù)式選擇、植骨及手術(shù)入路、內(nèi)固定方式的選擇等問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，為了選擇最佳治療方案，需明確肱骨近端骨折手術(shù)治療適應(yīng)證，根據(jù)患者具體情況，選擇針對(duì)性治療方案。

肱骨近端骨折；治療；進(jìn)展

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)骨折，臨床治療時(shí)，對(duì)穩(wěn)定、無(wú)移位骨折患者多采取保守治療；但對(duì)于復(fù)雜性骨折或明顯移位、不穩(wěn)定骨折患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)是首選方案[1]。目前手術(shù)治療肱骨近端骨折相關(guān)報(bào)道較多，但依然存在一定爭(zhēng)議。現(xiàn)本文就對(duì)肱骨近端骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肱骨近端骨折基本分類

對(duì)肱骨近端骨折類型分類時(shí)，多是根據(jù)Neer分類方法，Ⅰ型骨折：肱骨近端骨折移位未超過(guò)1 cm，骨折部位有一定軟組織附著，具有一定穩(wěn)定性，屬于輕度移位骨折；Ⅱ型骨折：主骨塊與其他三部分骨折移位明顯或?yàn)槌山枪钦踇2]；Ⅲ型骨折：兩個(gè)骨折塊間移位明顯；Ⅳ型骨折：肱骨上段四個(gè)主要骨折塊間移位明顯，各自分離，肱骨頭呈游離狀態(tài)，無(wú)血液供應(yīng)。Ⅲ型骨折、Ⅳ型骨折屬于不穩(wěn)定骨折，多見(jiàn)老年骨質(zhì)疏松患者[3]。

2 保守治療

通常對(duì)于無(wú)明顯移位的穩(wěn)定骨折多采取保守治療，包括牽引復(fù)位固定、手法復(fù)位外展架固定等，早期行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[4]。

復(fù)位：復(fù)位手法較多，分為早期手法復(fù)位及持續(xù)牽引復(fù)位，通過(guò)杠桿原理，充分牽引，逆向骨折移位方向，恢復(fù)解剖。

外展架固定：患者復(fù)位后，需根據(jù)患者復(fù)位情況選擇針對(duì)性外展架固定，并適當(dāng)調(diào)整。外展支架固定，無(wú)需切開(kāi)復(fù)位，避免損傷軟組織和血管，保護(hù)了骨折塊血供[5]。王樹(shù)海學(xué)者[6]報(bào)道對(duì)老年肱骨近端骨折患者采取T型外固定支架治療，患者術(shù)后優(yōu)良率高達(dá)90%，恢復(fù)良好。

石膏托和超肩小夾板固定：石膏托塑形方便，有效固定；超肩小夾板固定，操作簡(jiǎn)單方便，利于患者日常生活，患者通常在解除固定后，需加強(qiáng)鍛煉，以免外展功能受限。據(jù)任德華學(xué)者[7]報(bào)道，對(duì)患者采取中醫(yī)手法整復(fù)夾板固定治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)畸形等并發(fā)癥，療效顯著。

3 手術(shù)治療

3.1 間接復(fù)位內(nèi)固定

3.1.1 經(jīng)皮穿針內(nèi)固定 對(duì)不穩(wěn)定二部分或三部分、四部分骨折患者宜采取經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，該術(shù)損傷輕，失血少，無(wú)需過(guò)度剝離骨折周圍組織，可保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，利于骨折愈合及骨折穩(wěn)定性。據(jù)王蕾學(xué)者[8]報(bào)道，對(duì)患者采取經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，患者骨折平均愈合時(shí)間在9周，患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)90%。但經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，術(shù)后存在針道感染、復(fù)位丟失、固定針移動(dòng)等并發(fā)癥，因此術(shù)間需準(zhǔn)確操作，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下準(zhǔn)確操作，以此提高患者治療效果。

3.1.2 髓內(nèi)針固定 髓內(nèi)針固定治療肱骨近端骨折時(shí)，多采用經(jīng)皮閉合復(fù)位穿針，可保護(hù)骨折周圍血供，促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合。對(duì)老年骨質(zhì)疏松、骨折粉碎明顯、骨折移位明顯及軟組織損傷嚴(yán)重患者，骨折周圍血運(yùn)破壞嚴(yán)重，肱骨頭易壞死，通過(guò)髓內(nèi)針固定閉合復(fù)位，可減少軟組織損傷，固定牢靠。據(jù)相關(guān)研究[9]報(bào)道，髓內(nèi)針固定，其穩(wěn)定性較鎖定鋼板和傳統(tǒng)鋼板高。據(jù)相關(guān)學(xué)者[10]報(bào)道，對(duì)肱骨近端骨折患者采取關(guān)節(jié)鏡下髓內(nèi)針治療，患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)80%，術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出血量低，無(wú)術(shù)后感染及粘連并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)良好。鄭佳狀等學(xué)者[11]認(rèn)為，對(duì)肱骨近端骨折合并大結(jié)節(jié)粉碎性骨折，不宜采用髓內(nèi)針固定治療，對(duì)粉碎性骨折，髓內(nèi)針復(fù)位、固定效果較差。通常髓內(nèi)針固定治療，對(duì)相對(duì)簡(jiǎn)單的二部分骨折及三部分、四部分骨折患者具有較高治療效果。

3.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

3.2.1 傳統(tǒng)鋼板 T型鋼板不屬于解剖型鋼板，橫部寬厚，塑形困難，橫部橫跨部位多，近端只有三個(gè)松質(zhì)骨螺釘固定，固定穩(wěn)定性較差；且T型鋼板暴露范圍廣泛，較多軟組織破壞，肱骨頭缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。“三葉草”型鋼板的應(yīng)用，是一些學(xué)者提出為了避免T型鋼板帶來(lái)的并發(fā)癥而采用的鋼板，與肱骨近端解剖形態(tài)相符，在近端螺釘孔向不同方向擰入螺釘，固定可靠。據(jù)唐薦等學(xué)者[13]研究，對(duì)復(fù)雜肱骨近端骨折患者采取“三葉草”鋼板治療，患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)90%，術(shù)后無(wú)骨折延期愈合、肱骨頭缺血性壞死等患者。但傳統(tǒng)鋼板體積較大，需廣泛剝離軟組織，術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)骨質(zhì)疏松、骨折移位明顯及粉碎性骨折，傳統(tǒng)鋼板固定不佳。

3.2.2 鎖定加壓鋼板 鎖定加壓鋼板具有解剖型設(shè)計(jì)、成角穩(wěn)定等特點(diǎn)，且使用期間，無(wú)需塑形預(yù)彎。鎖定鋼板固定螺釘在不同方向交叉設(shè)計(jì)，固定可靠，利于關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復(fù)[14]。鎖定加壓鋼板固定牢靠，骨折復(fù)位良好，對(duì)骨質(zhì)疏松患者具有顯著應(yīng)用效果。據(jù)李連欣等學(xué)者[15]報(bào)道，對(duì)肱骨近端骨折患者采取鎖定加壓鋼板與髓內(nèi)針治療，鎖定加壓鋼板患者恢復(fù)效果優(yōu)于髓內(nèi)針固定患者，無(wú)畸形、骨折不愈合等患者。但使用鎖定加壓鋼板治療時(shí)，在置入螺釘時(shí)，其位置應(yīng)在肱骨頭前內(nèi)側(cè)區(qū)域，該區(qū)域應(yīng)具有皮質(zhì)骨成分，以此減少并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)劉世男等學(xué)者[16]報(bào)道，對(duì)患者采取鎖定加壓鋼板治療，患者手術(shù)創(chuàng)傷小，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.2.3 肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)復(fù)雜的老年肱骨近端骨折患者，且伴肱骨頭壞死患者，需采取肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。但肖士鵬等學(xué)者[17]認(rèn)為，患者伴肱骨頭壞死，但肩部無(wú)明顯癥狀者，肩關(guān)節(jié)功能良好者，可采用內(nèi)固定治療。但選擇何種方式治療，需根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)、骨折及合并損傷等情況確定。對(duì)年輕、骨質(zhì)良好者，可采取內(nèi)固定，對(duì)移位明顯、粉碎性骨折患者，且伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，有可能需采取人工肱骨頭置換術(shù)[18]。

3.2.4 植骨與骨水泥的應(yīng)用 對(duì)老年肱骨近端骨折患者來(lái)說(shuō)，骨質(zhì)疏松是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素，是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的主要原因。因此對(duì)于骨量丟失嚴(yán)重、粉碎性骨折患者，在采取鎖定加壓鋼板治療同時(shí)，聯(lián)合植骨，可提高患者肱骨近端的穩(wěn)定性。據(jù)江紅衛(wèi)等學(xué)者[19]研究報(bào)道中，對(duì)復(fù)雜肱骨近端骨折患者采取納米人工骨、同種異體骨植骨，兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯差異，手術(shù)具體情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明對(duì)患者采取納米植骨或同種異體骨植骨，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

骨水泥的應(yīng)用，對(duì)治療肱骨近端粉碎性骨折患者，或伴骨質(zhì)丟失嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及內(nèi)固定不佳患者，應(yīng)用骨水泥填塞聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，患者恢復(fù)良好。據(jù)劉琦等學(xué)者[20]研究報(bào)道，對(duì)骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者采取磷酸鈣骨水泥聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)骨折延期愈合等并發(fā)癥。

4 總結(jié)

肱骨近端骨折約占臨床骨折的5%，是老年患者常見(jiàn)骨折類型。通常肱骨近端骨折致傷因素多是因摔傷所致，年輕患者是因交通意外或運(yùn)動(dòng)受傷所致。一般老年肱骨近端骨折患者多伴骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等病癥，對(duì)臨床治療有一定影響。在臨床治療肱骨近端骨折時(shí)，需根據(jù)患者骨折具體情況，對(duì)患者骨折類型予以分類，并掌握患者詳細(xì)病史、合并癥及影像學(xué)檢查等，充分評(píng)估患者骨折情況及預(yù)后影響因素。現(xiàn)今對(duì)肱骨近端骨折的治療日漸完善，治療方法較多，但眾多方法的治療，其目的相同，都需要緩解患者疼痛，使患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；因此臨床在采用何種方法治療時(shí)，均需明確患者具體情況，選擇最佳方法。

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In the clinical treatment of proximal humeral fractures，those sufferers with poor conservative treatment need to have operative treatment.In recent years with the development of social aging，the occurrence rate of proximal humeral fractures is ever increasing.Though the operative treatment is getting increasingly mature，the postoperative recovery of the sufferers still remains a problem.Problems of choice of operative approach，bone grafting and operative route，and internal fixation method are still controversial.To choose the optimal therapeutic plan，it is necessary to make clear the operative treatment indications of proximal humeral fractures，and decide the targeted therapeutic plan on the basis of the particular cases.

Proximal humeral fractures；Treatment；Progress

2015-10-26)

1005-619X(2016)02-0132-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.02.008

116033 大連市第三人民醫(yī)院(陳永健)；116000 大連市皮膚病醫(yī)院遼寧(王欣)