疼痛信念在關節炎領域的應用進展

賈小君 Todd Jackson

疼痛信念在關節炎領域的應用進展

賈小君 Todd Jackson

隨著老齡化現象在世界范圍的普及，老年人的健康也日益成為了人們關注的焦點，而關節炎是一種隨年齡增長發病率逐漸升高的疾病，患者要長期忍受疼痛，因此如何應對疼痛成為患者要解決的首要問題。從心理學的角度看，疼痛信念在疼痛適應中的作用正越來越為人們所認識。疼痛信念總體來說有積極和消極之分，積極信念主要包括自我效能和控制信念，消極信念有恐懼、無助感和災難化。這些信念在關節炎患者的疼痛管理中作用不一。本文就以上疼痛信念在關節炎患者的身體功能和情緒調節中的作用進行綜述，并提出未來可展望的研究方向。

關節炎；疼痛信念；身體功能；情緒

1 前言

隨著老齡化現象在世界范圍的普及，老年人的健康也日益成為了人們關注的焦點，而關節炎作為一種隨年齡增長發病率也逐漸升高的疾病，分類眾多，但總體來說有兩大類：退行性關節炎和發炎性關節炎。代表性的就是骨關節炎(osteoarthritis，OA)和風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)[1]。美國疾病防控中心一項調查顯示，25歲以上的人群中有13.9%的人至少一個關節被臨床診斷為OA，而65歲以上則達33.6%[2]。OA患病的男女比例為1∶2～1∶3。RA的流行率相對來說較低，在美國有0.8%～1.1%，在全世界范圍內患病人群占到總人口的0.5%～1%，男女比例為1∶3[3]。在關節炎病人中，最顯著的癥狀就是疼痛[4]。

國際疼痛學會(International Association for the Study of Pain，IASP)[5]將疼痛定義為：疼痛與實際或潛在器官組織損傷相關，或用來描述此類損傷，是一種令人不愉快的感官和情感體驗。由此可知，疼痛不僅是一種生理反應，同時也是一種心理現象。心理作用在疼痛研究中的地位可追溯到Melzack和Wall提出的閘門控制理論(the gate control theory，GCT)[6]，GCT使人們對疼痛信念、疼痛注意、疼痛的重要性評價、疼痛恐懼、疼痛的應對策略等產生興趣。后來的認知行為模型(cognitive behav-ioral therapy，CBT)又進一步解釋慢性疼痛的適應和治療，這個模型認為患者的疼痛信念在疼痛適應中發揮關鍵作用[7]。在以上理論的引導下，心理學漸漸被納入疼痛研究的主流課題，并用于指導臨床實踐[8]。此后越來越多的研究及臨床實踐證實，在疼痛治療過程中，適當的心理學干預方法將有助于疼痛的緩解[9]。

疼痛信念是個人對自己疼痛經歷的感受及認識，表現個體對疼痛的概念及疼痛對個人的意義，反映出一個人對疼痛經驗的評價[10]。疼痛信念的種類繁多，目前尚無準確的分類。從信念的社會調節功能層面上說，基本上可以將疼痛信念分為積極信念和消極信念。積極信念主要包括自我效能(self-efficacy)和控制信念(perceived control)，消極信念有恐懼(fear)、無助感(helplessness)和災難化(catastrophizing)。

自我效能是Bandura提出的概念，是指人們對自己實現特定領域行為目標所需能力的信心或信念[11-12]。在健康領域中是指患者認為自己在控制疼痛或恢復身體功能上的成功率，這樣的信念就叫“自我效能信念”?？刂菩拍钪競€人期望對環境應急措施的掌控，影響事情的走向[13]。疼痛恐懼是指個體在預感或體驗疼痛時出現的一種恐懼和緊張的情緒反應，其源于把疼痛等同于傷害的災難化信念以及對疼痛的負性解釋，會導致與恐懼相關的活動和行為[14]。無助感指在應對壓力情景時出現的一種以情緒、動機和認知上的缺陷為特征的行為模式。這些缺陷源于人們認為沒有有效措施可以減輕或消除緊張[15]。疼痛的災難化信念指人傾向于注意并夸大疼痛感受，面對疼痛時感到無助[16]。

本文即從以上疼痛信念類型入手，探討其在關節炎領域的應用，并展望疼痛信念在未來的研究方向和可推進領域。

2 疼痛信念對身體功能的影響

在疼痛管理方面，自我效能的作用在諸多慢性疼痛的臨床實踐中都有過驗證。研究表明，關節炎患者對完成一些活動的疼痛信念與其自我報告的身體功能水平成負相關[17-18]。Jackson等[19]在2014年發表的元分析綜述中，說明了自我效能與慢性疼痛患者的身心功能之間的顯著關系，其中也包括RA和OA這兩種常見關節炎類型。

控制信念可以細化為Rotter的“控制點”(locus of control)概念。此概念最早出現在Rotter的社會學習理論中，后經Wallston等人拓展到健康領域。控制點分為內控點(internal locus of control)和外控點(external locus of control)兩種，擁有高內控點的人更有可能掌控自己的健康，尋求健康信息和保持身體健康[20]。Carlisle等[21]發現關節炎患者的控制感與其身體功能有顯著負相關。一個人對疾病的失控感或無助感不管是從身體上還是從心理上都會影響到疼痛強度[22]。而Olchowska-Kotala[23]和Lopez-Olivo[24]等人發現內控點與身體功能的關系并不顯著?？傮w來說，控制感在疼痛管理方面的研究并不是很多，可能是自我效能作為一種特定性信念要比控制感更有研究意義。

在OA患者中，疼痛相關恐懼與日常身體功能呈負相關，疼痛水平和恐懼程度與功能限制關系顯著[25]。Sullivan[26]和Somers[27]等人發現恐懼與疼痛強度和患者的身體功能有一定程度相關。而災難化相比恐懼與身體功能之間的關系更大，它被認為是恐懼和抑郁的先兆[16]。災難化與身體功能之間的關系密切，Costa等人[28]發現災難化會嚴重降低確診有2年的RA患者的身體活動量。總的來說，恐懼與災難化同屬于消極信念，患者夸大疼痛帶來的影響，然后產生恐懼與威脅感，甚至是無助感。在這個層面上說，疼痛的消極信念有一定交叉。而越是接近心理資源源頭的信念，對人的影響就越大。

3 疼痛信念對情緒的影響

自我效能與情緒上的焦慮和抑郁關系呈負相關，這在早期診斷的RA和已經確診多年的RA中都有發現[29]。Dirik等[30]發現在關節炎患者群體里，自我效能是影響抑郁的一個重要因素。一般而言，內控作為一種積極信念，對關節炎患者的情緒會有積極作用，Covic等[31]發現內控和外控均與關節炎患者的抑郁水平顯著相關，內控與抑郁負相關，外控與抑郁正相關。Treharne等[32]發現RA患者的控制感與抑郁之間呈現顯著負相關。Graves等[33]發現自我控制與SF-36量表的關系是中等程度的負相關。

但也有研究發現自我控制與情緒的關系并不顯著。Baker等[34]發現內控和外控與情緒的關系均不顯著，只有低等程度的相關。這些不同的結果可能與它們所采用的量表不同有關，Baker采用的是多維健康控制點問卷(Multidimensional Health Locus of Control questionnaire，MHLC)，而前兩者用的是疾病知覺問卷(Illness Perception Questionnaire，IPQ)。但同樣是IPQ系列的問卷，有的研究還是發現了不顯著或低程度的相關。Rezaei等[35]采用的簡明疾病知覺問卷(Brief Illness Perception Questionnaire，Brief-IPQ)中的一個子量表“個人控制”(患者能在多大程度上控制自己的疾病)來測量控制感程度，發現個人控制感與抑郁程度的關系呈現顯著正相關，這個結果是在100個RA患者中采樣的基礎上得出的。Olchowska-Kotala等[23]和Ziarko等[36]同樣利用IPQ量表測量出的個人控制與抑郁的關系只有低相關。這可能與IPQ所測的控制信念沒有將內控與外控分開有一定關系。但上述這些不同的結果說明控制感作為一種疼痛信念，不管是定義界定上還是測量方法上，還有待進一步研究整合。

從以往研究的視角看，恐懼與焦慮的相關研究并不多，可能這兩者之間的關系過于相近，研究主要集中在恐懼與抑郁的關系。一般而言，和恐懼信念關系相近的焦慮情緒在恐懼-回避模型中可能也起到一些作用，但焦慮是一種將來時，沒有明確的對象。而且，焦慮會導致疼痛增強，而恐懼則會在一定程度上抑制疼痛[37]。因此恐懼和焦慮并不相同，但關系卻非常緊密，有研究發現，恐懼感與焦慮有顯著相關，但與抑郁的關系卻不顯著[38]。對于接近情緒的一種認知模式，疼痛相關恐懼也許與患者的抑郁情緒沒有直接聯系，體現出的是情緒的彌散性。災難化與抑郁的關系頗有淵源，在其研究之初就緊密相關。在RA患者中，災難化與心理上的悲觀情緒關系顯著[39]。Kwissa-Gajewska等[40]發現，災難化與樂觀情緒的關系呈顯著負相關。Sinclair[41]在一項追蹤研究中發現，無助感可以很好地預測關節炎患者的抑郁水平。災難化和無助感均與抑郁之間呈明顯同向性，而恐懼對于抑郁而言則比較復雜。

4 總結與展望

從上述論述中可以看出，疼痛信念是一個復合概念，也是一個中性概念，根植于人的認知系統中，對身體功能和心理健康影響重大。但目前關于關節炎患者的疼痛信念的研究存在概念定義上的不一致現象，一個信念可以采用多種量表測量，比如控制感，但量表本身測的角度很可能不同，這就導致了研究結果的差異。后續研究可以在量表測量上進行統一或改進，提高測量控制感的精確度。

目前關于疼痛信念的認知神經基礎上研究較少，但每一種信念都有對應的認知基礎或模型，在認知模型的完善上或許可以引入神經學的證據，利用先進技術定位信念發生時的腦區活動。另外，在疼痛患者的治療中，個人康復的一般方法是鍛煉運動，但關于疼痛信念與運動這兩種影響患者健康的因素之間的交互關系，卻鮮有研究，或許可以作為未來研究的一個新方向。

疼痛信念不僅適用于關節炎患者，它對其他諸如腰痛等慢性疼痛中也有很大的調節作用，因此研究疼痛信念的作用機制及其在臨床實踐中的應用關系重大。

[1]Kokate S.Arthritis[J].Encyclopedia of Human Nutrition，2014，47(3)：116-121.

[2]Neogi T.The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis[J].Osteoarthritis&Cartilage，2013，21(9)：1145-1153.

[3]Helmick CG，Felson DT，LawrenceRC，etal.Estimatesof the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States：Part I[J].Arthritis&Rheumatism，2008，58(1)：15-25.

[4]Neogi T.The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis[J].Osteoarthritis&Cartilage，2013，21(9)：1145-1153.

[5]Derbyshire SWG.The IASP definition captures the essence of pain experience[J].Pain Forum，1999，8(2)：106-109.

[6]韓濟生.疼痛機制研究對疼痛治療的推動作用[J].中國康復醫學雜志，2002，17(1)：8-9.

[7]Lewandowski W.Psychological factors in chronic pain：a worthwhile undertaking fornursing?[J].Archivesof Psychiatric Nursing，2004，18(3)：97-105.

[8]Vlaeyen JWS，Morley S.Cognitive-behavioral treatments for chronic pain：what works for whom?[J].The Clinical journal of pain，2005，21(1)：1-8.

[9]王寧，史妙，王錦琰，等.疼痛的心理學治療方法[J].中華護理雜志，2009，44(7)：60-672.

[10]馬麗麗，王文麗，趙麗萍.癌癥患者疼痛信念的研究進展[J].護理學雜志：綜合版，2013，28(23)：84-86.

[11]黃營英，曹穎.自我效能對臨床護理工作的影響[J].中華現代護理學雜志，2006，3(16)：1444-1446.

[12]周文霞，郭桂萍.自我效能感：概念、理論和應用[J].中國人民大學學報，2015(1)：91-97.

[13]LachmanME，NeupertSD，AgrigoroaeiS.Therelevanceof controlbeliefsforhealth and aging[J].Handbook of the psychology of aging，2011(7)：175-190.

[14]Turk DC，Wilson HD.Fear of pain as a prognostic factor in chronic pain：conceptualmodels，assessment，and treatmentimplications[J].CurrentPain & HeadacheReports，2010，14(2)：88-95.

[15]Venkataramanan V，Gignac M A，Dunbar M，et al.The importance of perceived helplessness and emotional health in understanding the relationship among pain，function，and satisfaction following revision knee replacement surgery[J].Osteoarthritis&Cartilage，2013，21(7)：911-917.

[16]Sullivan MJ，Thorn B，Haythornthwaite JA，et al.Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain[J].Clinical Journal of Pain，2001，17(1)：52-64.

[17]French DJ，Holroyd KA，Pinell C，et al.Perceived self-efficacy and headache-related disability[J].Headache the Journal of Head&Face Pain，2000，40(8)：647-656.

[18]StrahlC，KleinknechtRA，DinnelDL.The role ofpain anxiety，coping，and pain self-efficacy in rheumatoid arthritis patient functioning[J].Behaviour Research&Therapy，2000，38(9)：863-873.

[19]Jackson T，Wang Y，Wang Y，et al.Self-Efficacy and Chronic Pain Outcomes：A Meta-Analytic Review[J].Journal of Pain，2014，15(8)：800-814.

[20]Wallston BS，Wallston KA.Locus of Control and Health：A Review of the Literature[J].Health Education Monographs，1978，6(2)：107-117.

[21]Carlisle ACS，John AMH，Chris F，et al.The self-regulatory modelin women with rheumatoid arthritis：Relationships between illness representations，coping strategies，and illness outcome[J].British Journal of Health Psychology，2005，10(4)：571-587.

[22]CovicT，Adamson B，SpencerD，etal.A biopsychosocial modelofpain and depression in rheumatoid arthritis：A 12-month longitudinal study[J].Rheumatology，2003，42(11)：1287-1294.

[23]Olchowska-Kotala A，Szmyrka-Kaczmarek M.Illness representation and self-assessment of disability level in patients with rheumatoid arthritis[J].Advances in Clinical&Experimental Medicine，2010(19)：503-511.

[24]Lopez-Olivo MA，Landon GC，SiffSJ，etal.Psychosocial determinants of outcomes in knee replacement[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2011，70(10)：1775-1781.

[25]Heuts PHTG，Vlaeyen JWS，Roelofs J，etal.Pain-related fear and daily functioning in patients with osteoarthritis[J].Pain，2004，110(1-2)：228-235.

[26]Sullivan M，Tanzer M，Reardon G，et al.The role of presurgical expectancies in predicting pain and function one yearfollowing totalknee arthroplasty[J].Pain，2011，152(10)：2287-2293.

[27]Somers T，Keefe FJ，Dixon K，etal.Pain catastrophizing and pain-related fearin osteoarthritispatients：relationships to pain and disability[J].Journalof Pain&Symptom Management，2009，37(5)：863-872.

[28]Costa J，Pinto-Gouveia J，Mar co J.Pain Related Catastrophizing on Physical Limitation in Rheumatoid Arthritis Patients.Is Acceptance Important?[J].Spanish Journal of Psychology，2014，17(3)：E31.

[29]Benka J，Nagyova I，Rosenberger J，et al.Is Coping Self-Efficacy Related to Psychological Distress in Early and Established Rheumatoid Arthritis Patients?[J].Journal of De-velopmental&Physical Disabilities，2014，26(3)：285-297.

[30]Dirik G，KaranciAN.Psychologicaldistress in rheumatoid arthritis patients：an evaluation within the conservationof resources theory[J].Psychology and Health，2010，25(5)：617-632.

[31]Covic T，Tyson G，Spencer D，et al.Depression in rheumatoid arthritis patients：demographic，clinical，and psychological predictors[J].Journalof Psychosomatic Research，2006，60(5)：469-476.

[32]Treharne GJ，Kitas GD，Lyons AC，etal.Well-being in rheumatoid arthritis：the effects of disease duration and psychosocial factors [J].Journal of Health Psychology，2005，10(3)：457-474.

[33]Graves H，Scott DL，Lempp H，et al.Illness beliefs predict disability in rheumatoid arthritis[J].Journal of psychosomatic research，2009，67(5)：417-423.

[34]Baker TA，Buchanan NT，Corson N.Factors influencing chronic pain intensity in older black women：examining depression，locus of control，and physical health[J].Journal of Womens Health，2008，17(5)：869-878.

[35]Rezaei F，Doost HTN，Molavi H，et al.Depression and pain in patients with rheumatoid arthritis：Mediating role of illness perception[J].Egyptian Rheumatologist，2014，36(2)：57-64.

[36]Ziark o M，Mojs E，Piasecki B，et al.The mediating role of dysfunctional coping in the relationship between beliefs about the disease and the level of depression in patients with rheumatoid arthritis [J].The Scientific World Journal，2014(2014)：565063.

[37]Keefe FJ，Lumley M，Anderson T，et al.Pain and emotion：New research directions[J].Journal of Clinical Psychology，2001，57(4)：587-607.

[38]Scopaz KA，Piva SR，Wisniewski S，et al.Relationships of fear，anxiety，and depression with physical function in patients with knee osteoarthritis [J].Archives of Physical Medicine&Rehabilitation，2009，90(11)：1866-1873.

[39]Edwards RR，Jon Giles MD，Iii COB，et al.Moderators of the Negative Effects of Catastrophizing in Arthritis[J].Pain Medicine，2010，11(4)：591-599.

[40]Kwissa-Gajewska Z，Olesińska M，Tomkiewicz A，etal.Optimism，pain coping strategiesand pain intensity among women with rheumatoid arthritis[J].Reumatologia，2014，52(3)：166.

[41]Sinclair VG，Wallston KA.Psychological vulnerability predicts increases in depressive symptoms in individuals with rheumatoid arthritis[J].Nursing Research，2010，59(59)：140-146.

With the popularity of aging phenomenon worldwide，the health of elderly people becomes the focus of concern.Arthritis is such a disease that its prevalence rate increases with the age and sufferers have to bear the long-term arthritis pain.So how to deal with the pain is the foremost problem for sufferers to solve.From the perspective of psychology，pain belief is increasingly recognized in the process of pain adaption.Generally pain beliefs have positive and negative ones，and positive beliefs include self-efficacy and perceived control，while negative beliefs include fear，sense of helplessness and pain catastrophizing.These beliefs play different roles in pain management of arthritic sufferers.The article reviews the influences of those pain beliefs on the arthritis patients'physical functioning and emotion regulation，and has an outlook on the future directions of this field.

Arthritis；Pain belief；Physical functioning；Emotion

2016-01-07)

1005-619X(2016)05-0470-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.009

400715 西南大學心理學部

國家自然科學基金項目(31371037)

Todd Jackson