腰椎間盤突出癥診治中的問題探討

湯鳳平

腰椎間盤突出癥診治中的問題探討

湯鳳平

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發病，是腰腿痛最常見的原因之一。隨著生活方式的改變，腰腿痛患者越來越多，年齡日趨年輕化；按目前的醫療條件和水平，此病的診斷并非難事，有效的檢查和治療方法也很多，現就臨床實踐中椎間盤突出癥在診治過程中的問題進行探討。

腰椎間盤突出癥；檢查；治療方法

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發病，是腰腿痛最常見的原因之一[1]。隨著生活方式的改變，腰腿痛患者越來越多，年齡日趨年輕化；按目前的醫療條件和水平，此病的診斷并非難事，有效的檢查和治療方法也很多。但筆者在多年的臨床實踐中體會到椎間盤突出癥在診治過程中存在一些問題，探討如下。

1 臨床表現中值得注意的一些問題

1.1 單純腰痛型腰椎間盤突出癥 此型一般病史較長，反復發作。腰椎間盤退行性改變和異常應力的作用，是該型發生的重要病理基礎，椎間盤受到外部張力和剪力的作用，致使纖維環部分破裂，突出物居中或偏后中央時，刺激了椎間盤纖維環的表層及后縱韌帶等，年齡以30～50歲最為多見，男女發病率差異不明顯，常無明顯扭傷史，噴嚏、彎腰拾物、拖地、勞累等稍有不慎均可發作[2]。該型的臨床癥狀中無典型的下肢放射性疼痛，僅表現為腰痛，因而常歸于急性腰扭傷、腰肌勞損或腰骶關節損傷等，故在臨床中得不到正確有效的治療或治療不徹底，而且患者也把此當做普通的腰痛，在日常生活中往往不重視，最終延誤了病情。

1.2 高位腰椎間盤突出癥 發病率較低，容易忽視。其特點是高位腰椎管容量小。行經其中的硬膜囊內神經纖維數量多，在發生椎間盤突出尤其是突出內容物位居椎管中央區時，往往造成下行馬尾受壓，致使多根神經受累，癥狀非特異性，單憑體格檢查難于精確定位責任節段。高位椎間盤突出癥患者中，股神經牽拉試驗陽性率較高。故股神經牽拉試驗陽性常被用來推斷高位腰椎神經根發生病變，而非直腿抬高試驗陽性。

1.3 青少年腰椎間盤突出癥 一般癥狀、體征較少，即使患者發生嚴重的椎間盤突出，卻往往表現為單純腰痛、腰椎側彎，而下肢的神經癥狀多模糊不確定。

1.4 極外側型椎間盤突出 極外側型椎間盤突出常累及高位，同序數神經根以L4最多，L3次之。解剖特點是椎管內椎間盤突出壓迫的是下位神經根，有時硬膜囊受壓，而極外側型椎間盤突出壓迫的是同位神經根，并不壓迫硬膜囊。臨床診斷時如果患者癥狀嚴重(往往腰痛不如腿痛重，體征相對輕)，在CT或MRI讀片時要注意椎間孔部和其外側部有無椎間盤突出，以防漏診。CT未常規掃描椎間孔部或掃描質量差，多不能發現或遺漏病變。故凡患者具有下肢疼痛位于大腿前側和(或)小腿內側而腰痛輕，股四頭肌肌力減弱、膝腱反射減弱等較高節段神經根損害的癥狀體征時，應警惕其患此病的可能[3]。極外側型椎間盤突出癥患者臨床癥狀較重，一般建議患者手術治療。

2 應重視直腿抬高試驗操作的準確性

直腿抬高試驗對本病的診斷具有重要意義，95%以上的患者呈陽性；但急性腰扭傷、強直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關節和髖關節病變等也可呈陽性，要注意區分。加強試驗是區分真假性坐骨神經痛的有效方法，但在臨床上許多醫生疏于此法操作，若直腿抬高試驗陰性則大多不屬此癥。但是L3/4以上輕度中央型，極外側型或神經根長期受壓萎縮等也可表現為陰性，應注意鑒別。

3 應重視體征的檢查

突出椎旁深叩痛并向下肢放射痛，是診斷根性痛的明顯體征，有體征盡管影像學椎管內未見突出的髓核，也可見于其他椎管內致壓因素，坐骨神經途徑上的各個致壓因素均可加重坐骨神經痛。腰椎間盤突出癥患者在非手術及介入治療后，患肢坐骨神經(脛、腓總神經)疼痛一般應該有所減輕，但復而出現小腿或臀部某一節段性神經串痛時，應該想到周圍神經是否存在卡壓的可能。詳細而正確的查體往往會發現我們平時疏忽或不重視的細小病灶。骨盆轉移瘤也可以引起典型的坐骨神經痛，但與腰椎間盤突出癥不同的是休息后并不好轉，靜息痛明顯。

4 輔助檢查中存在的誤區

隨著現代影像學的發展，不僅為椎間盤突出的診斷提供了直接的影像，還可顯示突出的大小、類型、位置等。這些優點使一些臨床醫生過分的依賴影像學診斷，而忽視或缺乏了解它們的不足之處，以至影像學與臨床脫節。無論是CT還是MRI，雖然它們的診斷符合率都較高，但假陽性也不少見，這與機器的性能、質量、掃描技術和閱片者的水平有很大的關系。這里引用一位骨科老前輩的閑談，他說：“目前骨科醫生門診看腰腿疼病人往往有三種情況：年輕醫生是只看片子或報告，不看(詳細查體)病人；中年醫生是先看片子，后看病人；老醫生是先看病人，后看片子。”盡管是笑談，但在我們醫生中確有此現象存在，反映出目前臨床醫生不重視病理學檢查是一種普遍存在的現象。有影像學改變，又有下腰痛，也不一定是腰椎間盤突出癥，因為下腰痛的原因很多，它是涉及多科疾病的常見癥狀，若不仔細檢查，認真“辨證”分析，則容易將主要致痛原因忽視而誤治。

5 關于老年腰椎間盤突出癥診治

此病好發于青壯年，以20～50歲居多，如果超過50歲(甚至60歲)，除非既往有腰腿痛病史，否則診斷應謹慎。60歲以上的患者雖然影像學檢查有椎間盤突出，但往往韌帶肥厚、骨質增生等退變較重，突出常常也是多階段的，故應考慮椎管狹窄為主，治療方法上與單純腰椎間盤突出還是有所區別的。

6 根據患者的病情選擇合適的治療方法

目前治療腰椎間盤突出癥的方法很多，如各種保守治療(中醫、西醫)、各種介入及微創外科治療、不同方式的開放手術治療等。它們之間不應相互排斥，而是各有所長，各有其最佳適應證。一般情況下推拿牽引等保守療法是腰椎間盤突出癥的首選療法，療效也值得肯定，但在治療中要根據患者具體情況和療效來制定方案措施，不要因為患者害怕手術的心理，而不顧療效如何，一用到底，這樣容易延誤治療或出現并發癥。正確治療方法的選擇以椎間盤突出的病理改變為基礎，明確是椎間盤單純退變還是椎間盤膨出？如有突出，突出到什么程度？有無鈣化？是否合并椎管其他病理改變(如黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄)？要根據椎間盤不同病理改變選擇不同的治療方法，即“一把鑰匙開一把鎖”。孤立的談論哪種方法的優劣是沒有意義的，問題的重點在于是否對于某一特定的腰椎間盤突出癥患者選擇了最恰當的治療方法。目前的共識是大部分輕、中度患者應首選保守治療，除對于影像學顯示突出較重、疼痛劇烈、肌力下降甚至出現馬尾綜合征的患者考慮手術外，大部分腰椎間盤突出癥患者均需經過嚴格的正規保守治療，無效時方考慮手術治療[4]。

7 牽引力控制和手法力度掌握

不管患者突出物的大小、位置，椎間盤纖維環的病理改變狀況以及個體的耐受程度，大劑量牽引、反復使用整復手法，容易引起神經損傷副作用，且會破壞了小關節的穩定性，或引起纖維環的完全破裂和髓核游離，對患者的后續治療和預后會造成嚴重的影響。整復手法的最大特點是穩、準、巧，蠻力整復或盲目整復都是不可取的。對于老年人來說，骨骼肌及韌帶退化，關節穩定性差，牽引宜小劑量漸進。關于推拿按摩治療腰椎間盤突出癥而引起馬尾神經損傷，文獻報道較多。對腰腿痛的患者，應根據其具體情況選擇適當的推拿手法。

8 恰當應用激素、非甾體類止痛藥

椎間盤突出的致痛原因一為機械性壓迫，二為炎癥反應。急性發作時神經根炎癥水腫明顯，必須應用地塞米松等激素或甘露醇，及時、足量的應用可減輕神經根的損傷，不要因為激素的副作用而有忌諱，短時間療程的應用應不致有大的副作用，但亦應結合患者的病情、年齡、基礎疾病等因素來綜合考慮[5]。在急性期藥物應用同時亦可結合持續牽引治療。

9 強調腰椎間盤突出癥首次發病診治的重要性

要重視腰腿痛患者的初次診治，這里大致包含三層含義：①及時準確的對患者進行診斷，排除其他原因的腰腿痛，結合椎間盤突出的病理基礎，選擇正確合適的治療。②首次發病治療療程要充足，不但要治骨，還要兼顧筋的治療，做到筋骨并重。③給患者適當的健康科普教育，讓患者在思想上高度重視，避免不良因素對腰背的繼續傷害，并行持續有效的腰腿功能鍛煉。

[1]盧玉平.腰椎間盤突出癥診治淺見[J].中國民間療法，2011(10)：66.

[2]周瑋，李銳，谷會玲.腰椎間盤突出癥健康教育[J].河北中醫，2015，37(4)：607-608.

[3]路彥偉，劉玉新，吳紅利.健康教育在治療腰椎間盤突出癥中的重要性[J].臨床合理用藥雜志，2010，3(21)：66.

[4]謝黎明，唐靜玉.腰椎間盤突出癥的健康教育與心理護理[J].中國現代藥物應用，2013，7(13)：188-189.

2016-01-27)

1005-619X(2016)05-0554-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.052

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