CBS教學法在肺栓塞教學中的初步實踐

劉敏龍　張小玲　趙玉杰　吳媛　王國恩

CBS教學法在肺栓塞教學中的初步實踐

劉敏龍張小玲趙玉杰吳媛王國恩

【摘要】目的 探討病案導入式（CBS）教學法對肺栓塞（PE）教學質量的影響。方法 將1例臨床疑難PE改編成CBS教案，對15名學員應用CBS教學法進行課堂授課，通過教學前后成績測評、教學效果反饋問卷及教學后自由提問交流三方面進行效果評估。結果 CBS教學后成績（8.8±1.0）比教學前成績（5.6±1.5）提高（P＜0.05）。教學效果反饋問卷顯示12名（80%）學員對該教學方式表示滿意，14名（93%）學員提高PE的鑒別診斷，13名（87%）學員提高臨床思維能力，12名（80%）學員增加學習興趣，10名（67%）學員加深理論的理解。結論 CBS教學法有助于學員提高PE鑒別診斷，提高臨床思維，增加學習興趣。

【關鍵詞】CBS教學法；肺栓塞；重癥醫學

作者單位：710004 西安交通大學醫學院第二附屬醫院重癥醫學科

The Preliminary Practice of CBS Teaching Mode in Pulmonary Embolish Teaching

LIU Minlong ZHANG Xiaoling ZHAO Yujie WU Yuan WANG Guoen, Department of intensive care, the second Affiliated hospital, college of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi’an 710004, China

[Abstract]Objective To explore CBS teaching effects on pulmonary embolish teaching. Methods The CBS teaching plan was writed according to one clinical case of difficult pulmonary embolish. 15 students were taught by CBS teaching mode. The achievements were compared from before and after CBS application. The teaching questionnaires were filled by students after CBS. The students questions were analysised from CBS classroom. Results The achievements were increased compared after CBS(8.8±1.0)and before CBS(5.6±1.5)(P<0.05). The questuinnaires results were 12(80%)students satisfaction on CBS, 14(93%)students improvement in differential diagnosis ability of pulmonary embolish, 13(87%)students improvement in clinical thinking ability, 12(80%)students improvement in learning interest, 10(67%)students increase in theory understand. Conclusion CBS contribute to improvement in differential diagnosis ability of pulmonary embolish, clinical thinking ability and learning intrest.

[Key words]CBS teaching mode, Pulmonary embolish, Critlcal care medicine

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）近年來越來越引起臨床醫生重視，也是重癥醫學救治疾病之一。但是PE臨床表現多變，有時候表現的非常不典型，許多病例并不表現為教科書講授的咯血、胸痛及呼吸困難三聯征。臨床實踐得知危重癥的PE診治更加復雜，多數危重患者存在意識障礙，與醫生不能交流而增加PE診斷難度。近年文獻中常有PE被誤診報道[1-2]，重癥醫生需要提高對PE的認識和鑒別診斷。我們將臨床中1例疑難PE病例編寫成病案導入式（Case-based study，CBS）教學法的教案，在教學中試行PE診治的CBS教學法，探討CBS教學法提高PE的教學效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1教學對象

西安交通大學醫學院第二附屬醫院2015年1～7月在重癥醫學科學習的進修學員和住院醫師規范化培訓學員（簡稱規培學員）共15名。其中規培學員5人，進修學員10人。規培學員學歷背景碩士研究生4人，博士生1人。進修學員中級職稱6人，高級職稱2人，初級職稱2人。

1.2教學方法

1.2.1教學前準備 教師由具有豐富教學經驗和臨床經驗的副主任醫師擔任。

授課幻燈是由1例誤診為肺炎的急性肺栓塞病案改編。幻燈分4個講授階段，第一階段為基礎疾病診治，第二階段為病情急性加重出現呼吸衰竭的診治，第三階段為病情加重后經診治效果不佳的調整，第四階段為肺栓塞的確診。

1.2.2教學過程 按照CBS教學法進行。講授過程中在每個階段做5分鐘停頓，讓學員自由提問互相討論，同時老師針對突出問題進行解答。

1.2.3教學結果評價 培訓前，先讓學生填寫急性肺栓塞相關知識問卷測評（10分制）。然后按照CBS法進行教學。課堂結束后再次進行肺栓塞相關問題問卷測評。同時填寫CBS教學法教學方式和教學效果反饋問卷。反饋內容包括5項，包括對該教學方式表示滿意度，提高肺栓塞鑒別診斷，提高臨床思維能力，增加學習興趣，加深理論理解5項。每項均采用3級評定方法，分為滿意，一般，不滿意。在CBS教學過程中，老師對每階段學員提出問題予以記錄并做教學分析。

1.3統計學方法

應用SPSS11.0統計軟件進行統計分析，所有計量資料均以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1培訓前后測試成績比較

培訓前成績（5.6±1.5），培訓后成績（8.8±1.0），培訓后成績較培訓前成績提高（P＜0.05）。

2.2問卷調查結果

見表1。

表1　CBS教學方式的評價[n=15，例（%）]

2.3CBS教學中學員提出的問題

提出問題分為兩大類，一類問題是關于PE的發病機制、規范治療和預后，這類問題多由規培學員提出。另一類問題是特殊PE的治療，包括妊娠期PE治療、腦出血PE的治療、低分子肝素抗凝療程及抗凝后凝血功能的如何檢測等問題，這類問題主要

由進修醫生提出。

3　討論

靜脈血栓栓塞事件（Venous thromboembolism，VTE）包括DVT（Deep vein thrombosis，DVT）和PE。國外報道VTE的年發生率0.1%～0.2%[3-4]，劉偉強等[5]通過病理解剖分析269猝死病因，心血管疾病是占第一位，其中PE最多見，占35例（13%）。因此，近年來臨床醫生越來越重視PE的診治。雖然如此，由于PE臨床表現復雜多樣，臨床極易被誤診，文獻報道PE被誤診為急性心肌梗死、支氣管哮喘、急性左心衰及血管迷走性暈厥等疾病[1]。所以，醫生需要提高對PE的識別能力。

臨床實踐得知，教科書介紹內容難以全面反映PE臨床表現的復雜性和多變性。CBS教學法是在教師的指導下，以臨床病例為導引，啟發學生學習研究，討論有關問題，學生學習中也鞏固了理論知識，培養了臨床思維，活躍了課堂氣氛，提高了教學效率[5]。我們CBS教學結果顯示，比較培訓后測評成績較培訓前成績明顯提高（P＜0.05）；教學效果問卷調查，12名（80%）學員對該教學方式表示滿意，14名（93%）學員提高PE的鑒別診斷，13名（87%）學員提高臨床思維能力。甘萍[6]等在病理學教學中將CBS與一般教學法比較研究發現，CBS教學提高學生對知識的理解和記憶，提高學生的分析能力和解決問題能力。與我們研究結果基本一致。陳源[7]等認為CBS教學彌補傳統教學法不足，對臨床內科學教學質量有較大提高。陳勝云[8]應用CBS在血管神經病教學中，結論是CBS提高教學效率，培養臨床思維，活躍課堂氣氛。因此，CBS教學法是一種值得推廣的教學法。我們結果顯示，規培醫生與進修醫生提出問題明顯不同，分析原因在于兩者臨床實踐時間不同，規培醫生剛剛進入臨床，缺乏臨床實踐，所以只能提出有關基礎規范治療問題。進修醫生臨床工作時間大多超過5年，他們均有治療PE或者接觸PE病例的經歷，有切實的臨床感受和困惑，因此提出的問題更偏于臨床實際問題，比如合并妊娠PE治療，合并腦出血PE治療、抗凝藥物的療程和凝血功能監測等問題。所以，在以后PE的CBS教學中，應該針對不同的群體加強PE不同知識點的強化教學。

此外，在整個教學過程中，通過對CBS課堂的實際教學反應觀察，我們感受到課堂內氣氛融洽，學生積極性高，一改傳統教學的我講你聽的沉悶氣氛。同時課題組教師在CBS教學實踐中感受到CBS教學對教師提出更高要求，不僅要求教師應具有全面的知識結構，而且應具有豐富臨床經驗，同時應不斷學習PE的新進展，這樣才能滿足課堂教學需求。最后，本教學研究缺陷是研究對象較少，需要擴大研究對象進一步觀察。

結論，CBS教學法有助于學員提高PE鑒別診斷，提高臨床思維，增加學習興趣。

參考文獻

[1]王建明. 急性肺栓塞8例誤診分析[J]. 臨床肺科雜志，2010，15 （3）：419.

[2]何美燕，孫丹雄. 容易誤診為肺部感染的青年肺栓塞（附15例報告）[J]. 臨床誤診誤治，2014，27（1）：48-49.

[3]Cohen AT，Agnelli G，Anderson FA，et al. Venous thromboembolism(VTE)in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J]. Thromb Haemost，2007，98 （4）：756–764.

[4]Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol .，2008，28（3）：370–372.

[5]劉偉強，馮菲，白辰光，等. 猝死致醫療糾紛269例臨床病理分析[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2009，25（3）：274-277.

[6]甘萍，李艾珊. CBS與一般教學法在病理學教學中的比較研究[J].中國高等醫學教育，2010（4）：112-113.

[7] 陳源，崔東濤. 案例教學法在臨床內科學教學中的應用[J]. 中國繼續醫學教育，2015，7（13）：8-9.

[8] 陳勝云，趙性泉，張星虎. 病案導學式教學法在血管神經病學臨床教學中的應用[J]. 中國卒中雜志，2009，4（6）：529-531.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.007

【文章編號】1674-9308（2015）24-0012-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】G642