單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術后患者應激相關指標的水平變化

王蓉，龔敏，宋旭，周磐石(上海市第七人民醫院，上海200137)

單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術后患者應激相關指標的水平變化

王蓉，龔敏，宋旭，周磐石
(上海市第七人民醫院，上海200137)

摘要:目的觀察單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術后患者應激相關指標水平變化。方法40例腎囊腫患者，隨機分為單孔組和對照組，各20例，分別接受單孔與常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療。于術前、術畢及術后第1、2、3天分別觀察兩組體溫、血壓、血糖、血總三碘甲狀腺原氨酸( TT3)、總四碘甲狀腺原氨酸( TT4)和促甲狀腺激素( TSH)、皮質醇、CRP和WBC水平。結果兩組術畢及術后第1、2、3天體溫均高于術前( P均＜0.05)，對照組術后第1、2天高于單孔組( P均＜0.05)。兩組術后第1、2、3天血糖均高于術前( P均＜0.05)。兩組術后第1、2、3天WBC水平均高于術前( P均＜0.05)，對照組術后第1、2天高于單孔組( P均＜0.05)。兩組術后第1、2、3天CRP水平均高于術前( P均＜0.01)，對照組術后第1天高于單孔組( P＜0.05)。兩組術后第1、2、3天皮質醇水平均較術前升高，且術后第1天達到高峰( P＜0.05或＜0.01)。兩組術后第1天TT3水平均較術前降低( P均＜0.05)。結論單孔與常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術術后患者體溫、血糖、WBC、CRP、皮質醇水平升高，TT3水平降低，且單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術患者體溫、WBC、CRP水平變化更小。

關鍵詞:單孔腹腔鏡手術;常規腹腔鏡手術;腎囊腫;應激反應

手術可以對機體產生創傷刺激，應激反應的程度與手術創傷的大小有關。近年來，單孔腹腔鏡手術( LESS)治療泌尿外科疾病應用廣泛，包括單孔腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術、腎癌根治術、腎上腺切除術、輸尿管切開取石術等，認為該新手術方式在達到

常規腹腔鏡手術微創的同時，具有切口更少、更美觀，術后疼痛更輕，恢復更快等優勢［1～4］。常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術已公認為治療單純腎囊腫的金標準。本研究觀察了單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術后患者應激相關指標水平變化，并與常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術后患者應激相關指標水平比較，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年7月～2014年6月在上海市第七人民醫院就診的40例單純腎囊腫患者，按臨床隨機對照原則，分為單孔組和對照組，各20例。參照吳階平主編的《泌尿外科學》和《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(第九版)》，所有患者術前經泌尿系B超、泌尿系CT平掃+增強證實，術后病理確診。排除有出凝血機制障礙、嚴重感染、心肺疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、垂體疾病、免疫系統疾病和使用糖皮質激素的患者。單孔組男12例、女8例，年齡( 42.7±11.4)歲，BMI( 24.6±4.5) kg/m2，囊腫直徑( 6.0±1.7) mm。對照組男11例、女9例，年齡( 45.6±10.5)歲，BMI( 25.7±5.4) kg/m2，囊腫直徑( 5.8±1.9) mm。兩組患者癥狀均以患側腰部脹痛為主，患側腰部無手術史。兩組年齡、性別、BMI、囊腫直徑具有可比性。

1.2單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術手術方法用兩根肛管和7號手套，將一直徑7 cm肛管在手套袖口處作“外環”，另一直徑5 cm肛管套入手套中部，并翻轉手套轉為“內環”，將手套拇指、中指、小指尖剪開，1個10 mm trocar置入拇指，1個10 mm trocar和1 個5 mm trocar分別置入中指和小指，用縫線捆綁固定，自制單孔三通道。兩組均采用氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位。對照組采用標準三孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術操作法。單孔組在腋中線髂脊上方4～5 cm處取2.5 cm左右切口，置入自制的單孔三通道穿刺器，余手術步驟與對照組相同。

1.3應激相關指標觀察方法所有患者抽取清晨空腹靜脈血(術畢為手術結束時立即抽取靜脈血)測定術前、術畢及術后第1、2、3天血總三碘甲狀腺原氨酸( TT3)、總四碘甲狀腺原氨酸( TT4)和促甲狀腺激素( TSH)、皮質醇、C反應蛋白( CRP)、血糖和WBC。同時，觀察兩組患者體溫、血壓、平均手術時間、術中出血量、術后引流量、術后引流管留置時間和術后住院天數。術后6個月復查泌尿系B超，了解手術創面及有無囊腫復發等情況。

1.4統計學方法采用SPSS14.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組手術均獲成功，術中均無中轉開放手術，均未見術中嚴重并發癥和術后復發，兩組各有2例術后發生輕度皮下氣腫后自行消失。單孔組、對照組手術時間分別為( 66.1±13.4)、( 60.6±11.7) min，術中出血量分別為( 37.4±7.9)、( 34.6±6.5) mL，術后引流量分別為( 47.3±8.3)、( 44.5±7.6) mL，術后引流管留置時間分別為( 2.1±0.5)、( 1.7± 0.4) d，術后住院時間分別為( 6.0±1.2)、( 5.6± 1.1) d，兩組比較，P均＞0.05。兩組體溫、血壓、血糖水平比較見表1。兩組血清WBC、CRP、皮質醇、TT3、TT4、TSH水平比較見表2。

表1　兩組體溫、血壓、血糖水平比較(±s)

表1　兩組體溫、血壓、血糖水平比較(±s)

注:與同組術前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組同時點比較，#P＜0.05。

組別　　體溫(℃) SBP ( mmHg) DBP ( mmHg)血糖( mmol/L)單孔組術前　36.2±0.2　 126±15　 82±9　 5.0±0.7術畢　37.1±0.3*　120±17　 78±10　 5.2±0.5術后第1天　36.8±0.4* #128±16　 83±11　 6.4±1.1*術后第2天　36.6±0.4* #127±15　 82±8　 6.0±0.9*術后第3天　36.3±0.3*　126±16　 81±9　 5.6±1.0*對照組術前　36.3±0.2　 124±14　 81±7　 4.9±0.5術畢　37.4±0.5*　121±15　 79±11　 5.1±0.5術后第1天　37.1±0.2*　126±15　 82±8　 6.2±1.0*術后第2天　36.8±0.3*　126±16　 82±9　 5.9±1.1*術后第3天　36.4±0.3*　125±15　 81±10　 5.7±1.4*

3　討論

手術可以對機體產生創傷刺激，比較腹腔鏡與開放手術對機體應激的研究較多。Marana等［5］發現腹腔鏡與開放手術相比，血漿去甲腎上腺素和腎上腺素水平從手術開始到術后4 h均低于開放組。但Landman等［6］在腎癌手術中發現腹腔鏡和開腹手術對機體血漿去甲腎上腺素和腎上腺素的影響相似。促腎上腺皮質激素和皮質醇在應激后均增高，以皮質醇明顯，其增高的程度與手術創傷成正比［7］，臨床上常將其作為判斷創傷反應強度的主要指標。Uzunky等［8］對比腹腔鏡和開腹疝修補術，發現腹腔鏡組術后血皮質醇明顯低于開腹組。一般認為甲狀腺激素水平的下降幅度與創傷程度相平行。Tsukamoto等［9］發現腹腔鏡術中TT3、TT4、TSH升高，術后開始逐漸下降，第3天恢復術前水平。手術應激反應的一個重要特征是高血糖血癥，多種激素參與了血糖的調節，主要包括胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素等。本研究結果表

表2　兩組血WBC、CRP、皮質醇、TT3、TT4、TSH水平比較(±s)

表2　兩組血WBC、CRP、皮質醇、TT3、TT4、TSH水平比較(±s)

注:與同組術前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組同時點比較，#P＜0.05。

組別　WBC(×109/L)　 CRP( mg/L)　　皮質醇( nmol/L)　 TT3( nmol/L)　TT4( nmol/L)　 TSH(μIU/mL)單孔組術前　6.0±0.8　4.2±1.1　22.3±3.9　1.5±0.2　107.9±27.5　3.5±1.2術畢　5.8±0.7　4.7±1.2　47.2±6.5*　1.4±0.3　110.4±31.3　3.4±1.3術后第1天　9.4±1.1* #　39.4±10.1＊＊#　137.4±18.1＊＊　1.1±0.3*　118.5±29.3　3.4±1.1術后第2天　8.3±0.8* #　38.3±11.8＊＊　66.0±12.6*　1.5±0.3　116.5±30.8　3.5±1.4術后第3天　7.4±0.6*　37.4±12.6＊＊　56.0±11.3*　1.6±0.2　110.6±27.6　3.6±1.6對照組術前　6.1±0.7　3.9±1.3　25.9±4.3　1.7±0.4　110.7±30.3　3.7±1.3術畢　5.9±0.8　4.8±1.1　50.1±8.6*　1.5±0.4　115.5±33.7　3.5±1.7術后第1天　10.5±0.9*　46.5±10.9＊＊　141.2±20.0＊＊　1.2±0.2*　119.2±28.2　3.6±1.2術后第2天　9.4±0.7*　44.4±12.7＊＊　68.9±13.1*　1.6±0.2　114.6±31.2　3.6±1.5術后第3天　7.7±0.9*　40.7±11.9＊＊　58.3±12.4*1.8±0.3　115.8±29.3　3.8±1.3

明，兩組術后第1天皮質醇達到高峰，TT3達到低峰，但兩組比較無統計學差異。手術可導致機體產生應激及炎癥反應，其程度與手術創傷有關，而與手術操作方式本身關系不大。本研究兩種手術方式術后第1天應激均達到高峰，之后應激水平逐漸下降。由于兩種手術方式均為微創手術，手術主要操作步驟基本相同，術后患者恢復均較快，故兩者手術創傷都相對較小，這可能是兩組術后皮質醇、TT3、TT4、TSH、血糖無明顯差異的主要原因。細胞因子水平的上調標志著急性炎癥反應的發生。CRP、IL-6、TNF等參與細胞免疫、體液免疫、炎癥反應等。CRP在應激狀態下明顯升高，是機體應激程度的一個重要衡量指標。Grande等［10］比較腹腔鏡和小切口膽囊切除術前后細胞因子水平的變化，發現開腹組CRP和IL-6水平較腹腔鏡組明顯增高。翟振波等［11］發現手助腹腔鏡組術后第1、2、3天的CRP水平大于后腹腔鏡組，這也說明了腹腔鏡手術中不同手術方式對機體的應激反應存在差異。本研究結果表明，術后第1、2天對照組體溫、WBC高于單孔組，術后第1天對照組CRP高于單孔組。表明兩種手術方式在圍手術前期應激均達到相對高峰值，但兩組的創傷應激均恢復較快，提示兩種手術方式對機體的應激反應均較輕，但由于單孔手術方式具有切口更少、術后疼痛更輕、恢復更快等特點，故單孔手術在圍手術前期對機體創傷應激相對更小，這可能是單孔組發熱程度、血WBC及CRP水平在圍手術前期均低于對照組的主要原因。

綜上可見，單孔與常規后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術術后患者體溫、血糖、WBC、CRP、皮質醇水平升高，TT3水平降低，血壓、TT4、TSH變化不明顯，且單孔后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術患者體溫、WBC、CRP水平變化更小。

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收稿日期:( 2015-06-11)

通信作者:龔敏

基金項目:浦東新區衛生系統優秀青年醫學人才培養計劃( PWRq 2012-11)。

文章編號:1002-266X( 2015) 31-0082-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R692

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.034