老年急性腎損傷患者的預后影響因素分析

曲大鵬，魏明龍(內蒙古赤峰學院附屬醫院，內蒙古赤峰024000)

老年急性腎損傷患者的預后影響因素分析

曲大鵬，魏明龍
(內蒙古赤峰學院附屬醫院，內蒙古赤峰024000)

摘要:目的分析老年急性腎損傷( AKI)患者預后的影響因素。方法回顧性分析283例老年AKI患者臨床資料，根據病后3個月患者生存情況分為病死組和存活組，采用單因素分析影響老年AKI患者預后的影響因素，將有統計學意義的變量作為自變量進行Cox回歸分析。結果單因素分析顯示，年齡、BMI、高血壓、感染、服用腎毒性藥物、少尿、機械通氣、血紅蛋白、血清白蛋白、血漿同型半胱氨酸、血肌酐( Cr)、Cr峰值、血尿素氮、血尿酸是影響老年AKI患者預后的可能危險因素( P均＜0.05) ;多因素分析顯示，高齡、機械通氣、少尿、血尿素氮增高是影響AKI的獨立危險因素( P均＜0.05)。結論高齡、機械通氣、少尿、血尿素氮增高是老年AKI患者預后的影響因素。

關鍵詞:急性腎損傷;機械通氣;少尿;血尿素氮

急性腎損傷( AKI)是一種常見的由心臟手術、中毒、創傷等各種病因引起的嚴重危害健康的疾病，患者在數天或數周內腎功能明顯惡化，腎小球濾過率下降，水、電解質和酸堿平衡紊亂。AKI如得不到及時治療，容易發生急性腎衰竭或慢性腎臟病，其發病率和病死率均較高［1］。老年患者因為腎臟結構和功能的減退，對易感因素的敏感性增高，AKI的發生率更高，在大手術后老年患者發生AKI可高達20%［2，3］。以往研究多關注患者住院期間發生AKI的情況，以出院時間作為評估時點難以準確反映影響AKI生存的實際情況［4］。本研究對283例AKI患者的臨床資料進行回顧性分析，并探討影響預后的相關因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年12月內蒙古赤峰學院附屬醫院收治的急性腎損傷患者283例，男165例，女118例;年齡71～85歲。診斷均符合改善全球腎臟病預后組織( KDIGO)標準［5］，即48 h內血肌酐( Cr)上升達26.5 μmol/L; 7 d內Cr增高達到基礎值的1.5倍;或尿量＜0.5 mL/( kg ·h)，持續達6 h，排除尿路梗阻等其他原因。排除標準:年齡＜70歲，診斷AKI前已明確有其他病因引起的慢性腎臟病。所有患者隨訪3個月，隨訪期間存活213例(存活組)，死亡70例(病死組)。病死組發生老年多器官功能不全綜合征( MODSE) 32例，肺部感染22例，呼吸衰竭8例，心血管事件5例，失血性休克3例。

1.2影響因素分析方法采用SPSS20.0統計軟件。正態分布的計量資料以珋x±s表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗;計數資料采用%表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗或精確概率法。影響因素的分析以生存時間作為時間變量，生存作為狀態變量，以年齡、BMI、高血壓、感染、服用腎毒性藥物、少尿、機械通氣、血紅蛋白、血清白蛋白、血漿同型半胱氨酸、Cr、Cr峰值、血尿素氮、血尿酸單因素分析有統計學意義的指標作為自變量，應用Cox回歸模型分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

存活組年齡( 79.5±6.8)歲、BMI( 22.9±4.2) kg/m2、高血壓51例( 23.9%)、感染87例( 40.9%)、服用腎毒性藥物6例( 2.8%)、少尿5例( 2.4%)、機械通氣33例( 15.5%)、血紅蛋白( 120.8±19.2) g/L、血清白蛋白( 37.1±4.5) g/L、血漿同型半胱氨酸( 16.2±9.5) mmol/L、Cr( 134.7 ±31.7)μmol/L、Cr峰值( 142.8±53.6)μmol/L、血尿素氮( 12.4±8.6) mmol/L、血尿酸( 364.9± 120.3)μmol/L，病死組分別為( 77.6±6.1)歲、( 21.0±3.0 ) kg/m2、29例( 41.4%)、43例( 61.4%)、14例( 20.0%)、18例( 25.7%)、37例( 52.9%)、( 104.4±21.3) g/L、( 33.4±5.1) g/L、( 21.3±10.5) mmol/L、( 154.8±32.0)μmol/L、( 171.2±38.3)μmol/L、( 24.6±19.6) mmol/L、

( 456.8±167.2)μmol/L，兩組比較，P均＜0.05;存活組有蛋白尿72例( 31.6%)、透析0例、血糖( 8.0 ±3.7) mmol/L、血鉀( 4.2±0.7) mmol/L、血鈣( 2.3 ±0.6) mmol/L、血磷( 1.2±0.4) mmol/L，病死組分別為31例( 43.6%)、2例( 2.9%)、( 7.8±3.6) mmol/L、( 4.1±0.6) mmol/L、( 2.2±0.5) mmol/L、( 1.3±0.5) mmol/L，兩組比較，P均＜0.05。Cox回歸模型分析結果顯示，高齡、機械通氣、少尿、血尿素氮增高是影響AKI的獨立危險因素，詳見表1。

表1　老年AKI患者預后的影響因素多因素分析結果

3　討論

老年人機體功能減退，常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，對手術創傷、服用腎毒性藥物、感染等誘發因素敏感性高，易發生AKI。研究［6，7］報道，在60歲以上的老年人中，AKI的發生率和病死率較高。本研究顯示，70歲以上老年AKI患者病死率為24.7%，稍低于上述報道，但高于李青霖等［8］的報道，可能與研究的樣本量、樣本選擇存在差異有關。

對AKI患者預后的分析顯示，老年AKI患者病后3個月發生死亡的主要原因是MODSE，占總病死率的45.7%，與國內外相關的報道［12，13］相一致。肺部感染占31.4%，此與Selby等［11］報道的33.3%相近。肺部感染是導致MODSE主要的致病因素，所以肺部感染是導致老年AKI患者發生死亡的主要原因，也是誘發MODSE導致死亡的主要因素。老年患者發生AKI后，許多器官已經處于衰竭的臨界狀態，當發生肺部感染時，加重了心、腦、肺等多器官功能的衰竭而引起死亡。

本研究單因素分析顯示，年齡、高血壓、機械通氣、血紅蛋白、血清白蛋白、血同型半胱氨酸、Cr、血尿素氮、血尿酸是預后影響因素;進一步Cox回歸分析顯示，高齡、機械通氣、少尿、血尿素氮增高是影響老年AKI患者后3個月死亡的獨立危險因素。研究［3］報道，老年患者由于受到各種慢性疾病并發癥的影響，可能長期服用腎毒性藥物，機體抵抗力低，藥物或手術治療疾病風險高，這些因素均導致其發生AKI風險比年輕患者高。在本研究中，高齡是老年患者發生AKI的獨立危險因素，此與大多數報道［3，7］一致。機械通氣時，老年患者往往已經處于嚴重缺氧狀態，缺氧可以激活內皮素、血管緊張素Ⅱ等血管活性因子，引起腎血管的收縮;機械通氣可使心輸出量減少，血液動力學發生改變，導致腎血液灌注量不足;機械通氣可促進交感神經、腎素血管緊張素軸等神經體液系統的激素和心房利鈉肽的釋放，這些因素綜合作用加重了腎損傷［12］。老年AKI患者由于心肺疾病等各種因素，易引起血流動力學發生改變，心功能的衰退引起左心室射血分數降低，心輸出量減少，引起腎血管血流量不足，腎灌流量不足，腎小球濾過率下降，導致少尿甚至無尿，增加了老年AKI患者發生死亡的風險。臨床研究［13］報道，醛固酮抑制劑可以降級患者病死率，從另一角度說明少尿會增加老年AKI發生死亡的風險。血尿素氮是腎功能的主要指標，常在腎功能嚴重受損的情況下才出現增高，與病情嚴重程度相一致。佟琳等［14］對內毒素致大鼠AKI的研究表明，AKI發生后腎組織形態學損傷病理改變明顯，血尿素氮明顯升高。而李青霖等［15］報道，血尿素氮增高是AKI發生后29 d～3個月預后因素。本研究顯示，血尿素氮增高的老年AKI患者發生死亡風險較高，與之前研究結論相一致。

綜上所述，老年AKI患者病死率較高;高齡、機械通氣、少尿和血尿素氮增高是AKI發生的獨立危險因素; MODSE和肺部感染是主要的死亡原因。本研究表明，以上因素明顯增加了老年AKI死亡發生的風險，但尚不能確定因果關系，還有待進一步研究。由于研究對象為老年患者，慢性病患病率高，影響因素復雜，多因素相互作用可能會影響AKI預后分析的精確性。同時，由于本研究觀察時間較短，只能代表近期老年AKI患者預后影響及生存情況，其遠期影響也有待于進一步研究。

參考文獻:

［1］Ishani A，Xue JL，Himmelfarb J，et al.Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20( 1) : 223-228.

［2］Abdel-Kader K，Palevsky PM.Acute kidney injury in the elderly ［J］.Clin Geriatr Med，2009，25( 3) : 331-358.

［3］Mrtensson J，Bellomo R.Prevention of renal dysfunction in postoperative elderly patients［J］.Curr Opin Crit Care，2014，20( 4) : 451-459.

［4］Schmitt R，Coca S，Kanbay M，et al.Recovery of kidney function after acute kidney injury in the elderly: a systematic review and meta-analysis［J］.Am J Kidney Dis，2008，52( 2) : 262-271.

［5］Khwaja A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury［J］.Nephron Clin Pract，2012，120( 4) : 179-184.

［6］Chronopoulos A，Rosner MH，Cruz DN，et al.Acute kidney injury in elderly intensive care patients: a review［J］.Intensive Care Med，2010，36( 9) : 1454-1464.

［7］Kayatas K，Sahin G，Tepe M，et al.Acute kidney injury in the elderly hospitalized patients［J］.Ren Fail，2014，36( 8) :1273-1277.

［8］李青霖，程慶礫，馬強，等.老年急性腎損傷患者短期預后及危險因素分析［J］.中華醫學雜志，2013，93( 34) :2715-2717.

［9］Coca SG.Acute kidney injury in elderly persons［J］.Am J Kidney Dis，2010，56( 1) :122-131.

［10］Fang Y，Ding X，Zhong Y，et al.Acute kidney injury in a Chinese hospitalized population［J］.Blood Purif，2010，30( 2) :120-126.

［11］Selby NM，Kolhe NV，McIntyre CW，et al.Defining the cause of death in hospitalised patients with acute kidney injury［J］.PLoS One，2012，7( 11) : e48580.

［12］周為.機械通氣與腎損傷［J］.中華保健醫學雜志，2009，11( 6) : 476-479.

［13］張彥.老年心臟病患者急性腎損傷的危險因素研究［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2011，12( 9) :799-801.

［14］佟琳，張標，姚華國，等.內毒素急性腎損傷大鼠腎組織livin的表達研究［J］.重慶醫學，2014，43( 7) :826-828.

［15］李青霖，程慶礫，馬強，等.老年急性腎損傷患者短期預后及危險因素分析［J］.中華醫學雜志，2013，93( 34) :2715-2718.

收稿日期:(2015-02-16)

文章編號:1002-266X( 2015) 31-0054-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R691.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.021