惡性腫瘤患者術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛干預(yù)時的擬合血藥濃度觀察

鄧玲燕，鄧喆，黎陽，黃冰，覃韜，黃英明，彭丹暉(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧530021)

惡性腫瘤患者術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛干預(yù)時的擬合血藥濃度觀察

鄧玲燕，鄧喆，黎陽，黃冰，覃韜，黃英明，彭丹暉
(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧530021)

摘要:目的觀察惡性腫瘤患者術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛干預(yù)時的血藥濃度，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法90例惡性腫瘤根治術(shù)患者根據(jù)手術(shù)部位不同分為胸部( A組)、上腹部( B組)、下腹部( C組)各30例。患者術(shù)中采用芬太尼靜脈注射全身麻醉，根據(jù)患者臨床資料使用藥代動力學(xué)模擬軟件擬合圍麻醉期芬太尼的藥代動力學(xué)過程，測算術(shù)后需鎮(zhèn)痛時的芬太尼血漿藥物濃度。結(jié)果需要鎮(zhèn)痛時A、B、C三組芬太尼的擬合血藥濃度值分別為( 0.97± 0.20)、( 0.86±0.21)、( 0.75±0.19) ng/mL，95%可信區(qū)間分別為0.90～1.04、0.78～0.94、0.68～0.82 ng/mL。血藥濃度C組＜B組＜A組，P均＜0.05。結(jié)論惡性腫瘤患者術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛時血藥濃度存在差異，應(yīng)個體化、按需進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

關(guān)鍵詞:芬太尼;靶控輸注;術(shù)后鎮(zhèn)痛;血藥濃度;腫瘤患者

芬太尼是臨床最常用的麻醉性阿片類鎮(zhèn)痛藥，反復(fù)注射或大劑量注射時，停藥后可出現(xiàn)延遲性呼吸抑制［1］。靶控輸注( TCI)是以藥動學(xué)和藥效學(xué)為原理，以血漿藥物濃度為指標(biāo)，由計算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，達(dá)到麻醉、鎮(zhèn)靜的目的［2］。近年來臨床常用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛( PCIA)，但存在鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)痛過度的情況［3］。2010年11月～2011年3月，我們采用藥代動力學(xué)模擬軟件( Tivatrainer)對90例惡性腫瘤根治術(shù)后患者血漿芬太尼濃度變化進(jìn)行擬合，計算術(shù)后疼痛時芬太尼的血藥濃度，為PCIA的介入時點(diǎn)、芬太尼劑量的選擇提供臨床參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院同期收治的90例行惡性腫瘤根治性手術(shù)患者，其中男45例、女45例，年齡( 55± 10)歲; BMI 20～24，ASA≤Ⅲ級;肺癌30例，肝癌18例，胃癌12例，腎癌4例，宮頸癌10例，子宮內(nèi)膜癌6例;均無心、肺、肝、腎等功能異常，且無酗酒及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物依賴史，排除存在外科手術(shù)史者。90例患者根據(jù)手術(shù)部位的不同分為胸部( A組)、上腹部( B組)、下腹部( C組)各30例，根據(jù)文獻(xiàn)［4］選擇Shafer模型21例為對照。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署麻醉和PCIA同意書。三組性別、年齡、體質(zhì)量和Shafer模型均無統(tǒng)計學(xué)差異; A、B、C三組身高無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1　四組基本情況比較

1.2麻醉方法三組擇日行惡性腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)前5 min靜注枸櫞酸芬太尼注射液6 μg/kg，靜脈持續(xù)泵注鹽酸雷米芬太尼0.1 μg/( kg·min)、丙泊酚100 μg/( kg·min)、維庫溴銨0.06 mg/( kg· min)維持術(shù)中麻醉。術(shù)后靜注咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg輔助氣管插管，經(jīng)口氣管插管后機(jī)械控制呼吸。術(shù)后三組均行麻醉后復(fù)蘇及監(jiān)護(hù)，術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管。拔管標(biāo)準(zhǔn):神志清醒;口腔、咽下腔內(nèi)干凈;咽喉反射恢復(fù);肌力恢復(fù)Ⅴ級;潮氣量＞6 mL/kg;自主呼吸峰壓＞20 cmH2O;血?dú)夥治鰺o低氧血癥及CO2蓄積。

1.3芬太尼擬合濃度值的確定使用計算機(jī)軟件Tivatrainer掛載的芬太尼藥代動力學(xué)方程Shafer模型［4］，輸入患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、ASA，麻醉過程中芬太尼劑量和給藥時點(diǎn)等參數(shù)，擬合出圍麻醉期患者芬太尼血藥濃度曲線變化。患者拔除氣管導(dǎo)管后，進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分( RSS)和疼痛評分( PHS)［5］。RSS 2～3分、PHS 3分時需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛，觀察芬太尼血藥濃度曲線上對應(yīng)的擬合濃度值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用單因素方差分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

需要鎮(zhèn)痛時，A、B、C組芬太尼的擬合血藥濃度值分別為( 0.97±0.20)、( 0.86±0.21)、( 0.75± 0.19) ng/mL，95%可信區(qū)間分別為0.90～1.04、0.78～0.94、0.68～0.82 ng/mL。血藥濃度C組＜B組＜A組，P均＜0.05。

3　討論

Shafer模型可精確擬合芬太尼在人體內(nèi)的代謝過程，是目前靶控輸注泵常用的芬太尼藥代動力學(xué)方程［6］。Tivatrainer是一款藥代動力學(xué)模擬軟件，內(nèi)置多種麻醉藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)，可模擬藥物在患者體內(nèi)整個代謝過程，并擬合麻醉藥物的靶濃度變化，為全身麻醉復(fù)蘇和術(shù)后鎮(zhèn)痛提供臨床指導(dǎo)［7］。藥代動力學(xué)參數(shù)源于抽樣的人群，由于群體和個體間的差異，藥代動力學(xué)方程擬合結(jié)果與實(shí)際血藥濃度存在一定偏差，但其計算值和實(shí)際值相關(guān)。因藥代動力學(xué)參數(shù)的差異比藥效學(xué)的差異小，當(dāng)藥代動力學(xué)參數(shù)偏離度小于15%，精確度誤差小于20%～30%，該方程即可指導(dǎo)臨床藥效學(xué)方面的應(yīng)用［8］。由于人群的性別、年齡、體質(zhì)量和Shafer模型無統(tǒng)計學(xué)差異，因此本研究人群的芬太尼血藥濃度擬合可選擇該模型。

Dolin等［9］研究發(fā)現(xiàn)，使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者中，35.8%的患者因藥量不足仍感到中度疼痛，2.6%的患者因藥量過大出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，阿片劑量滴定、嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)可減少過度鎮(zhèn)靜所導(dǎo)致的呼吸抑制［10］;通過RSS調(diào)整阿片類藥物劑量可以減少嗜睡、鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生率［11］。理想的鎮(zhèn)痛狀態(tài)為患者安靜狀態(tài)無疼痛感覺，神志清醒并能按指令配合診療?；颊咴赗SS 2～3分、PHS＜3分時符合理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài);通過對此時芬太尼血藥濃度的擬合，可計算出理想芬太尼鎮(zhèn)痛治療的靶濃度。

Tivatrainer軟件擬合理想芬太尼鎮(zhèn)痛治療血藥靶濃度分別為:胸部( 0.97±0.20) ng/mL、上腹部( 0.86±0.21) ng/mL、下腹部( 0.75±0.19) ng/mL;三組數(shù)據(jù)皆成正態(tài)分布，相對應(yīng)的95%可信區(qū)間分別為0.90～1.04、0.78～0.94、0.68～0.82 ng/mL。不同的手術(shù)種類、部位，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的不同時間段，最佳的芬太尼鎮(zhèn)痛靶濃度應(yīng)該是不一樣的。Woodhouse等［12］研究發(fā)現(xiàn)，靜吸復(fù)合全身麻醉下行腹部手術(shù)，患者在復(fù)蘇室對外界刺激有反應(yīng)時，芬太尼效應(yīng)室濃度為( 1.59±0.63) ng/mL;當(dāng)效應(yīng)室濃度達(dá)到( 1.2±0.6) ng/mL，患者不會出現(xiàn)難以忍受的疼痛。有報道稱，患者行矯形手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛治療，24 h芬太尼的最小有效血藥濃度為0.23～0.99 ng/mL。本研究中，相同水平鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的狀態(tài)下，患者的芬太尼血藥濃度胸部＞上腹部＞下腹部，提示臨床應(yīng)根據(jù)所得芬太尼血藥濃度精細(xì)化、個體化、按需給藥，優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛。

參考文獻(xiàn):

［1］Zhang L，Bao Y，Shi D.Comparing the pain of propofol via different combinations of fentanyl，sufentanil or remifentanil in gastrointestinal endoscopy［J］.Acta Cir Bras，2014，29( 10) : 675-680.

［2］Jeleazcov C，Saari TI，Ihmsen H，et al.Changes in total and unbound concentrations of sufentanil during target controlled infusion for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass［J］.Br J Anaesth，2012，109( 5) : 698-706.

［3］Pruefer C，Bewlay A.Respiratory arrest with remifentanil patientcontrolled analgesia another case［J］.Anaesthesia，2012，67( 9) : 1044-1045.

［4］Shafer SL，Varvel JR，Aziz N，et al.Pharmacokinetics of fentanyl administered by computer-controlled infusion pump［J］.Anesthesiology，1990，73( 6) : 1091-1102.

［5］喻紅輝，羅愛林，田玉科.芬太尼病人自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響因素分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20( 5) : 268-270.

［6］Kodaka M，Tsukakoshi M，Miyao H，et al.The fentanyl concentration required for immobility under propofol anesthesia is reduced by pre-treatment with flurbiprofen axetil［J］.Can J Anaesth，2013，60( 12) : 1204-1211.

［7］Kamizato K，Noguchi N，F(xiàn)uchigami T，et al.Utility of target controlled infusion technique for deciding the fentanyl infusion rate for post-cholecystectomy pain management in a patient on anticoagulant therapy［J］.Masui，2012，61( 12) : 1362-1365.

［8］張加強(qiáng)，邢玉英，盂凡民.靶控輸注系統(tǒng)的性能評價［J］.國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，5( 26) : 301-304.

［9］Dolin SJ，Cashman JN，Bland JM.Effectiveness of acute postoperative pain management: I.Evidence from published data［J］.Br J Anaesth，2002，89( 3) : 409-423.

［10］Yang KS，Habib AS，Lu M，et al.A prospective evaluation of the incidence of adverse events in nurse-administered moderate sedation guided by sedation scores or Bispectral Index［J］.Anesth Analg，2014，119( 1) : 43-48.

［11］Syroid ND，Johnson KB，Pace NL，et al.Response surface model predictions of emergence and response to pain in the recovery room: An evaluation of patients emerging from an isoflurane and fentanyl anesthetic［J］.Anesth Analg，2010，111( 2) : 380-386.

［12］Woodhouse A，Mather LE.The minimum effective concentration of opioids: a revisitation with patient controlled analgesia fentanyl ［J］.Reg Anesth Pain Med，2000，25( 3) : 259-267.

收稿日期:( 2015-04-08)

文章編號:1002-266X( 2015) 30-0037-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.014