梗死相關動脈內血栓抽吸聯合替羅非班注射對急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

戴芝銀，嚴金川，王中群，朱杰(江蘇大學附屬醫院，江蘇鎮江212001)

梗死相關動脈內血栓抽吸聯合替羅非班注射對急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

戴芝銀，嚴金川，王中群，朱杰
(江蘇大學附屬醫院，江蘇鎮江212001)

摘要:目的觀察梗死相關動脈( IRA)內血栓抽吸聯合替羅非班注射對急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI)的療效。方法選擇STEMI患者180例，隨機分為三組，每組60例。A組給予IRA內血栓抽吸及替羅非班注射+經皮冠狀動脈介入治療( PCI)，B組給予IRA內血栓抽吸+ PCI，C組給予PCI。PCI術后1天(基礎狀態)及1年時進行心臟彩色多普勒超聲檢查，觀察左心室收縮末期容積指數( LVESVI)、左心室舒張末期容積指數( LVEDVI)、左心室射血分數( LVEF)及心室重構情況。比較三組術后1周內出血情況及術后1年內不良心血管事件發生情況。結果175例患者完成1年隨訪觀察，A組1例于PCI術后第5天因心臟破裂死亡，B組2例、C組2例于PCI術后1年內發生心源性猝死。術后1年時，與B、C組比較，A組LVEDVI、LVESVI降低( P均＜0.05)，LVEF升高( P均＜0.05) ; A組4例( 6.7%)、B組12例( 20.6%)、C組17例( 29.3%)發生心室重構，A組心室重構率低于B、C組( P均＜0.05) ; A組發生心絞痛復發3例、心功能不全2例、心源性猝死1例，不良心血管事件發生率為10.1%，B組分別為7、5、2例和24.1%，C組分別為9、8、2例和32.7%，A組不良心血管事件發生率低于B、C組( P均＜0.05)。術后1周內三組均出現皮膚、黏膜、穿刺部位及牙齦輕度出血，無大出血或嚴重出血，三組出血情況比較，P均＞0.05。結論IRA內血栓抽吸聯合替羅非班注射能夠減少STEMI患者行PCI后心室重構發生，改善心臟功能，降低不良心血管事件的發生，且不增加出血風險。

關鍵詞:急性心肌梗死;心室重構;經皮冠狀動脈介入治療;血栓抽吸;替羅非班

Effects of thrombus aspiration and tirofiban injection in infarct-related artery during PCI intervention for patients with ST-elevation acute myocardial infarction

DAI Zhi-yin，YAN Jin-chuan，WANG Zhong-qun，ZHU Jie
( Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China)

Abstract:Objective To observe the efficacy of thrombus aspiration and tirofiban injection in the infarct-related artery ( IRA) during primary percutaneous coronary intervention ( PCI) for patients with ST-elevation acute myocardial infarction ( STEMI).Methods A total of 180 STEMI patients were randomly divided into three groups，60 cases in each group: group A which received the IRA thrombus aspiration and tirofiban injection + PCI，group B which received IRA thrombus aspiration + PCI and group C treated with PCI.The color Doppler ultrasound examination was performed at 1 day and 1 year after PCI to observe the left ventricular end systolic volume index ( LVESVI)，left ventricular end diastolic volume index ( LVEDVI)，left ventricular ejection fraction ( LVEF) and ventricular remodeling.Hemorrhage events in a week and the cardiovascular events in a year among three groups were compared.Results After 1-year follow-up of 175 cases，1 case in the group A died of cardiac rupture on the fifth day after PCI; 2 cases in the group B and 2 cases in the group C died of sudden cardiac death in one year after PCI.One year after operation，LVEDVI and LVESVI were decreased，LVEF was increased in the group A as compared with those of the group B and group C ( all P＜0.05) ; the ventricular remodeling was found in 4 cases ( 6.7%) of group A，12 cases ( 20.6%) in the group B and 17 cases ( 29.3%) in the group C，and the remodeling rate of group A was lower than those of group B and group C ( all P＜0.05) ; in the group A，angina recurrence occurred in 3 cases，cardiac insufficiency was found in 2 cases，sudden cardiac death was found in 1 case，and

the incidence of adverse cardiovascular events was 10.1%，in the group B，they were 7，5，2 cases and 24.1%，respectively，9，8，2 cases and 32.7% in the group C，respectively，and the incidence of adverse cardiovascular events of group A was lower than that of group B and group C ( all P＜0.05).One week after operation in the three groups，the mild bleeding was found in the skin，mucous membrane，puncture sites and gingiva，but no massive hemorrhage or severe bleeding occurred，and no significant difference was found in bleeding among these three groups ( all P＞0.05).Conclusion Thrombus aspiration and tirofiban injection in the IRA during PCI can reduce ventricular remodeling of STEMI patients，improve the cardiac function，reduce the occurrence of cardiovascular events and do not increase the risk of hemorrhage.

Key words:acute myocardial infarction; ventricular remodeling; percutaneous coronary intervention; thrombus aspiration; tirofiban

急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI)主要發病機制是冠狀動脈內斑塊破裂，繼發血栓形成，導致冠狀動脈急性完全閉塞。經皮冠狀動脈介入治療( PCI)是目前最有效、首選的STEMI再灌注治療措施，但仍存在術后無復流、心肌灌注不良等問題，并對心室重構過程產生顯著影響［1～3］。研究發現，STEMI患者預后主要取決于梗死相關動脈( IRA)開通時間［4］。PCI術前對IRA進行血栓抽吸，可使血栓因為負壓抽吸作用被抽吸出體外。替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑，阻斷血小板聚集的最后通路，被認為是最強的血小板抑制劑之一［4］。IRA內應用替羅非班將增加冠狀動脈血栓處藥物濃度，最大程度發揮其抑制血小板的作用，使病變部位及遠端微循環血栓、微血栓溶解，改善心肌再灌注。本研究觀察IRA內血栓抽吸聯合替羅非班注射對接受PCI的STEMI患者的療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年12月在江蘇大學附屬醫院心內科接受急診PCI的STEMI患者180例，診斷標準和手術指征符合中華醫學會心血管病學分會制定的《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］。排除標準:急性非ST段抬高型心肌梗死;既往經皮腔內冠脈成形術、支架置入和冠狀動脈旁路移植術;對鹽酸替羅非班過敏，既往有出血、凝血疾病和血小板減少癥等血液系統疾病;嚴重肝、腎功能障礙。本研究得到我院倫理委員會批準，患者均簽署書面知情同意書。隨機分為三組，每組60例。A組男40例、女20例，年齡( 58±10)歲; B組男41例、女19例，年齡( 61±9) 歲; C組男44例、女16例，年齡( 58±9)歲;三組性別、年齡、病史、使用藥物等方面均具有可比性。

1.2治療方法PCI均采用經橈動脈途徑，僅在橈動脈穿刺失敗后選擇股動脈途徑。三組PCI術前均頓服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg;均給予鹽酸替羅非班(欣維寧，武漢遠大制藥集團股份有限公司生產)，起始負荷劑量10 μg/kg，靜脈推注( 3 min)，繼以0.15 μg/( kg·min)的速率由微量泵持續泵入36～48 h，若年齡＞75歲或腎功能不全者劑量減少50%。穿刺成功后經鞘管內注入肝素2 000 IU; PCI術前加注肝素100 IU/kg;手術時間每延長1 h，靜脈內追加肝素1 000 IU;術后應用低分子肝素5～7 d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d(≥12個月)，并常規給予β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。A組:完成冠狀動脈造影確定IRA后，將抽吸導管沿導絲送至IRA，后接50 mL注射器，在距離病變血管2 cm左右開始持續負壓吸引，使導管逐漸緩慢通過病變血管，根據冠狀動脈造影結果反復抽吸直至冠狀動脈病變部位血栓影消失;然后，在血栓抽吸導管超選性IRA內推注替羅非班注射液0.4～0.5 mg;最后，常規行PCI。B組:完成冠狀動脈造影確定IRA后，抽吸導管血栓，然后常規行PCI。C組:完成冠狀動脈造影確定IRA后常規行PCI。

1.3觀察方法①PCI術后1天(基礎狀態)及1年時進行心臟彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率2.0 ～4.0 MHz。采用于心尖四腔切面及心尖兩腔切面Simpson雙平面方法測量左心室收縮末期容積( LVESV)、左心室舒張末期容積( LVEDV)、左心室舒張末期內徑及左心室射血分數( LVEF)，取3次測量的平均值;體表面積校正后，計算LVESV指數( LVESVI)、LVEDV指數( LVEDVI)。心室重構定義為PCI術后1年時LVEDVI較基礎狀態增加＞20%。②術后1年內發生的不良心血管事件，包括術后心絞痛、心功能不全、心源性猝死(即由急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心臟破裂等導致的突然死亡)。③對術后1周內發生的出血情況進行統計，包括顱內出血、腹膜后出血、心包積血、肺出血、脊柱硬膜外血腫及其他臨床較明顯的出血(皮膚、黏膜、穿刺部位、牙齦出血)。大出血和嚴重出血的定義為出現顱內出血、血紅蛋白下降＞5 g/dL或＞25%。

1.4統計學方法采用SPSS16.0統計軟件。符合

正態分布的計量資料以珋x±s表示，兩兩比較采用配對t檢驗;計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

175例患者完成1年隨訪觀察，A組1例于PCI后第5天因心臟破裂死亡，B組2例、C組2例于PCI術后1年內心源性猝死。PCI術后心肌梗死溶栓試驗( TIMI)血流3級A組59例、B組54例、C組50例，A組例數多于C組( P＜0.05)。A組4例( 6.7%)、B組12例( 20.6%)、C組17例( 29.3%)發生心室重構，A組心室重構率低于B、C組( P均＜0.05)。A組術后1年內發生心絞痛復發3例、心功能不全2例、心源性猝死1例，不良心血管事件發生率為10.1%; B組分別為7、5、2例和24.1%; C組分別為9、8、2例和32.7%; A組不良心血管事件發生率低于B、C組( P均＜0.05)。術后1周內3組均出現輕度出血，無大出血或嚴重出血; A組皮膚、黏膜、穿刺部位及牙齦出血9例( 15.2%)，B組為8例( 13.7%)，C組為7例( 12.0%)，三組間比較，P均＞0.05。三組LVESVI、LVEDVI、LVEF比較見表1。

表1　三組LVESVI、LVEDVI、LVEF比較(±s)

表1　三組LVESVI、LVEDVI、LVEF比較(±s)

注:與同組術后1天比較，*P＜0.05;與A組術后1年比較，△P ＜0.05。

組別　n　LVEDVI ( mL/m2) LVESVI ( mL/m2) LVEF ( %) A組59術后1天　57.2±5.7　 38.8±3.3　 46.4±11.0術后1年　58.0±4.9　 39.2±3.4　 46.7±10.9 B組　58術后1天　57.7±6.0　 39.0±4.1　 46.1±9.9術后1年　61.9±7.8*　42.8±4.4*　42.7±9.1*C組　58術后1天　56.9±5.2　 39.2±4.6　 47.1±10.4術后1年　64.5±8.9＊△　46.8±6.5＊△39.1±11.2＊△

3　討論

心肌組織不可逆損傷，繼而發生心室重構是STEMI后心室擴張、心功能不全及猝死的獨立危險因素。早期PCI是目前STEMI最有效的再灌注治療措施［7］，但仍有25%的患者發生心臟擴大，可能與梗死范圍大、PCI后無(慢)復流等有關［8］。無(慢)復流發生機制主要為微栓子栓塞和血小板被激活。血栓抽吸裝置是一種主動性近端保護措施，在PCI前將血栓抽吸導管送至急性閉塞病變近段，并進行持續負壓抽吸，使冠狀動脈內的血栓因為負壓抽吸作用而連同冠狀動脈內的血液一起被抽吸出體外。Greco等［9］和De Luca等［10］研究顯示，STEMI患者PCI過程中應用抽吸導管，可增加微循環的灌注，明顯抑制無(慢)復流現象發生。吳帆［11］研究顯示，血栓抽吸能減輕血栓負荷，迅速恢復IRA血供，從而達到較好的溶栓效果，減少梗死區心肌細胞的壞死。但是，由于血栓抽吸導管裝置的特點，位于嚴重狹窄病變部位遠端的血栓以及附著在冠狀動脈壁上的血栓，負壓抽吸作用不能充分發揮。替羅非班被認為是最強的血小板抑制劑之一［12］。IRA內應用替羅非班可增加血栓處藥物濃度，達到最強的血小板抑制效果，且用藥量及不良反應均減少。Wang等［13］研究發現，冠狀動脈內應用替羅非班可以明顯改善STEMI患者梗死區的心肌灌注。邢永生等［14］研究顯示，急診行PCI的急性心肌梗死( AMI)患者應用替羅非班可以改善冠狀動脈血流，增加PCI后TIMI 3級血流發生率，降低主要心臟事件的發生率。

本研究結果顯示，與術后1天比較，A組術后1年時LVEDVI、LVESVI、LVEF比較差異無統計學意義，B、C組LVEDVI、LVESVI增大、LVEF降低;術后1年內A組4例、B組12例、C組17例發生心室重構，B、C組心室重構發生率均高于A組。上述結果提示，冠狀動脈內IRA血栓抽吸聯合替羅非班注射可改善AMI后左心室功能、抑制心室重構;此外，術后1年隨訪過程中，A組主要不良心血管事件發生率為10.1%，明顯低于B、C組。上述結果可能與聯合治療抑制無(慢)復流、增加心肌微循環灌注、縮小心肌梗死面積有關。但是，替羅非班與其他抗血小板、抗凝藥物聯合應用時可能增加出血風險。本研究中三組均予替羅非班聯合阿司匹林腸溶片、氯吡格雷三聯抗血小板及低分子肝素抗凝，術后1周三組僅觀察到皮膚、黏膜或穿刺部位滲血或輕度出血，未見大出血和顱內出血;可能與冠狀動脈內IRA應用替羅非班劑量小有關。盡管如此，在使用替羅非班過程中仍應嚴格掌握適應證，密切觀察出血跡象，避免將其應用于有出血傾向的患者。

綜上所述，IRA內血栓抽吸聯合替羅非班注射能夠抑制行急診PCI的STEMI患者心室重構發生，改善心臟功能，降低不良心血管事件的發生，且不增加出血風險。

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收稿日期:( 2015-03-26)

作者簡介:第一戴芝銀( 1973-)，男，博士，主治醫師，研究方向為冠心病診斷與介入治療。E-mail: 15240288403@163.com

基金項目:國家自然科學基金資助項目( 81370409) ;江蘇省衛生廳青年科研課題( Q201308) ;江蘇省鎮江市科技支撐計劃項目( FZ2014022)。

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0001-04

文獻標志碼:A

中圖分類號:R542.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.001