小于34周早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)管理效果觀察

李琳琳，陳京立(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京100730)

小于34周早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)管理效果觀察

李琳琳，陳京立
(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京100730)

摘要:目的觀察小于34周早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理的效果。方法選擇出生胎齡＜34周的早產(chǎn)兒35例，根據(jù)胎齡分為A組(＜32周) 20例和B組( 32～34周) 15例。兩組均接受相同標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)口喂養(yǎng)管理。記錄兩組達(dá)到開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的矯正胎齡( PMA)，觀察這兩個時間點的喂養(yǎng)表現(xiàn)，記錄喂養(yǎng)過渡時間、體質(zhì)量增長率及住院時間。結(jié)果A組開始經(jīng)口喂養(yǎng)PMA低于B組( P＜0.05)，出院體質(zhì)量、體質(zhì)量增長率、住院時間均高于B 組( P均＜0.05) ;兩組其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P均＞0.05)。結(jié)論輔以恰當(dāng)?shù)慕?jīng)口喂養(yǎng)管理策略，小于34周早產(chǎn)兒可安全地經(jīng)口喂養(yǎng)，不會對體質(zhì)量增長造成不良影響。

關(guān)鍵詞:早產(chǎn);嬰兒;喂養(yǎng);體質(zhì)量;矯正胎齡

經(jīng)口喂養(yǎng)經(jīng)歷，或在管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期最大限度地通過經(jīng)口進(jìn)食攝取營養(yǎng)，與促進(jìn)早產(chǎn)兒實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)和使其更早的出院密切相關(guān)［1～5］。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，盡管矯正胎齡( PMA)＜34周的早產(chǎn)兒吸吮形態(tài)和吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能尚未發(fā)育完善，但其胃腸道機能已適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，輔以適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)支持策略和技術(shù)，或許可更早實現(xiàn)有效、安全的經(jīng)口喂養(yǎng)［6］。本研究觀察＜34周早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1～8月北京協(xié)和醫(yī)院兒科收治的出生胎齡＜34周的早產(chǎn)兒35例，排除有影響經(jīng)口喂養(yǎng)的先天性畸形、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、心血管疾病的患兒。其中男21例、女14例，出生胎齡( 31.2±1.8)周，出生體質(zhì)量( 1 569.14± 398.80) g，開始經(jīng)口喂養(yǎng)PMA( 33.3±1.3)周，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間( 9.43±2.86) d，住院時間( 32.49± 16.20) d。依據(jù)出生胎齡分為A組(＜32周) 20例和B組( 32～34周) 15例。A組出生體質(zhì)量為( 1 444.75 ±383.32) g，B組為( 1 735±367.77) g，兩組比較，P =0.031; A組無創(chuàng)通氣時間( 14.55±5.23) d，B組為( 6.33±1.39) d，兩組比較，P =0.044;兩組性別、母親年齡、呼吸機天數(shù)、吸氧天數(shù)、新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異( P均＞0.05)。

1.2經(jīng)口喂養(yǎng)方法兩組均接受早產(chǎn)兒常規(guī)治療和護(hù)理。選擇統(tǒng)一20 mL注射器，套單孔橡膠奶嘴，按照醫(yī)囑奶量喂養(yǎng)患兒。喂養(yǎng)前從胃管抽取胃內(nèi)容物，觀察是否為殘余奶及胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)和量，以此為依據(jù)調(diào)整奶量，如有血性、咖啡色沉渣等異物，及時通知醫(yī)生，必要時人工洗胃。①建立最佳喂養(yǎng)環(huán)境。盡可能在安靜條件下喂養(yǎng)患兒;喂養(yǎng)前30 min完成各項操作，保證喂養(yǎng)過程無干擾。②選擇最佳喂養(yǎng)時機。確保患兒處于饑餓和安靜-覺醒狀態(tài);喂養(yǎng)前更換紙尿褲并喚醒患兒。保證喂養(yǎng)前患兒處于能量消耗的最低階段;如有需要，提供視覺、聽覺或觸覺刺激，幫助患兒做好進(jìn)食前的準(zhǔn)備。③評估患兒的基本生理狀況。基礎(chǔ)血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸形態(tài)、心率、生理指標(biāo)、生命體征的穩(wěn)定性和變化。④提供發(fā)育支持護(hù)理。將患兒用襁褓包裹好，抱于懷中或置于膝蓋上，使患兒頭、軀干與臀部成45°角，如患兒躺于床上或暖箱中，保持頭高足低位，面對喂養(yǎng)者，以便觀察;保持患兒頭部位于身體中線，不向一側(cè)傾斜;提供襁褓支持時，要將患兒雙肘包裹于襁褓內(nèi)，促進(jìn)雙手向身體中線靠攏。⑤經(jīng)口喂養(yǎng)的實施。無呼吸機及無創(chuàng)通氣支持后即開始嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)。開始經(jīng)口喂養(yǎng)前通過給患兒吸吮安撫奶嘴評價其吸吮情況，如有吸吮動作，則用20 mL注射器遵醫(yī)囑抽取母乳或配方奶后，套橡膠奶嘴讓患兒直接吸吮;如吸吮動作缺如或吸吮力弱，則以注射器每次0.1 mL滴喂，觀察患兒能否吞咽。

1.3觀察方法記錄喂養(yǎng)過程中患兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)，包括喂養(yǎng)成效(前5 min攝入奶量占醫(yī)囑奶量的百分比)，喂養(yǎng)效率( mL/min)，攝入奶量比(實際經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的百分比) ;記錄開始經(jīng)口喂養(yǎng)及實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的PMA，計算經(jīng)口喂養(yǎng)過

渡時間;記錄住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)比較兩組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)成效、喂養(yǎng)效率、攝入奶量比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P均＞0.05)。見表1。

表1　兩組經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)比較(±s)

表1　兩組經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)比較(±s)

組別　n 開始經(jīng)口喂養(yǎng)時喂養(yǎng)成效( %)　喂養(yǎng)效率( mL/min)　攝入奶量比( %)完全經(jīng)口喂養(yǎng)時喂養(yǎng)成效( %)　喂養(yǎng)效率( mL/min)　攝入奶量比( %) A組　20　 53.32±20.20　2.08±0.02　62.58±11.29　66.12±25.10　4.68±0.76　100 B組　15　 64.81±27.08　2.54±3.29　74.74±12.75　79.07±24.70　6.57±0.02　100

2.2兩組經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程比較A組開始經(jīng)口喂養(yǎng)PMA低于B組( P＜0.05)，兩組經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)PMA差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P均＞0.05)。見表2。

表2　兩組經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程比較(±s)

表2　兩組經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程比較(±s)

注:與B組比較，*P＜0.05。

組別　n　經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間( d)開始經(jīng)口喂養(yǎng)PMA(周)完全經(jīng)口喂養(yǎng)PMA(周) A組　20　 10.10±2.09　 32.89±1.53*34.21±1.35 B組15　 8.53±3.66　 33.94±1.12　 34.81±1.11

2.3兩組體質(zhì)量增長及住院時間比較A組出院體質(zhì)量、體質(zhì)量增長率、住院天數(shù)均高于B組( P均＜0.05)。見表3。

表3　兩組體質(zhì)量增長及住院時間比較(±s)

表3　兩組體質(zhì)量增長及住院時間比較(±s)

注:與B組比較，*P＜0.01。

組別　n　　出院體質(zhì)量( g)　體質(zhì)量增長率( %)住院天數(shù)( d) A組　20 2 450.00±292.04*　25.83±5.44*　40.25±15.62*B組15 2 181.67±182.86　 18.10±10.00　 22.13±6.25

3　討論

目前，國內(nèi)外仍未形成真正適合早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)臨床指南，以指導(dǎo)何時開始經(jīng)口喂養(yǎng)［7～10］。因此，有必要對＜34周早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力進(jìn)行觀察。本研究依據(jù)早產(chǎn)兒生理狀況穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、無呼吸機或無創(chuàng)通氣即開始經(jīng)口喂養(yǎng)的原則，予早產(chǎn)兒盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、生命體征、面色、反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常即停止經(jīng)口喂養(yǎng)。總的來說，對于出生胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，以嚴(yán)格的開始和停止標(biāo)準(zhǔn)盡早進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)訓(xùn)練，患兒體質(zhì)量增長滿意，且無不良反應(yīng)發(fā)生。

有研究表明，當(dāng)早產(chǎn)兒出現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備的指征時就應(yīng)及時開始經(jīng)口喂養(yǎng)，但NICU護(hù)士在為早產(chǎn)兒提供經(jīng)口喂養(yǎng)實踐時卻經(jīng)常無法做到這一點。一般來說，經(jīng)口喂養(yǎng)被規(guī)定為2～3 h一次，也可在患兒呈現(xiàn)出暗示行為(手向口運動、覓食、咂嘴等)時進(jìn)行，亦或綜合上述兩種條件而給予經(jīng)口喂養(yǎng)的訓(xùn)練。醫(yī)生決定開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時機，護(hù)士則主要負(fù)責(zé)在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期增加其經(jīng)口喂養(yǎng)的機會，直至患兒可完全經(jīng)口喂養(yǎng)。如在需要喂奶時患兒臨床狀態(tài)不穩(wěn)定或處于非覺醒狀態(tài)下，NICU護(hù)士會遵守喂養(yǎng)時間而選擇管飼代替經(jīng)口喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)方面的研究非常少，一篇回顧性研究指出，NICU護(hù)士不能做到經(jīng)常提供早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的機會［2］。因此，護(hù)士在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過渡階段，每日提供給他們的經(jīng)口喂養(yǎng)經(jīng)歷是不確定的，而對生理穩(wěn)定、喂養(yǎng)能力在進(jìn)展的早產(chǎn)兒，以管飼喂養(yǎng)替代經(jīng)口喂養(yǎng)而使他們錯過經(jīng)口喂養(yǎng)機會的情況，我們更不得而知。本研究通過盡可能地為早產(chǎn)兒提供經(jīng)口喂養(yǎng)。記錄分析結(jié)果顯示，兩組開始經(jīng)口喂養(yǎng)的PMA存在顯著差異，這與其出生胎齡的不同直接相關(guān);完全經(jīng)口喂養(yǎng)和經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間無顯著差異，證明經(jīng)過早期的經(jīng)口喂養(yǎng)鍛煉，胎齡相對小的早產(chǎn)兒盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)鍛煉或可推進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程。

經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)包括前5 min經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的百分比，喂養(yǎng)效率和經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的百分比［11］。本研究通過對胎齡＜34周早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)情況進(jìn)行管理和觀察發(fā)現(xiàn)，盡管A組在出生體質(zhì)量、無創(chuàng)通氣天數(shù)、住院天數(shù)及開始經(jīng)口喂養(yǎng)的PMA等方面與B組比較存在統(tǒng)計學(xué)差異，但兩組在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)表現(xiàn)并無顯著差異。說明＜32周早產(chǎn)兒也可依據(jù)其需要開始經(jīng)口喂養(yǎng)，且喂養(yǎng)表現(xiàn)不差于32～34周的早產(chǎn)兒。

經(jīng)口喂養(yǎng)需耗費能量，過度經(jīng)口喂養(yǎng)可導(dǎo)致疲乏，影響早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長［12］。衡量喂養(yǎng)策略成功與否的關(guān)鍵在于觀察早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長是否滿意。本研究兩組體質(zhì)量增長率均在正常范圍，其中A組高于B組，說明小胎齡早產(chǎn)兒盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)不會影響其體質(zhì)量增長，甚至可能對體質(zhì)量增長有促進(jìn)作用。

綜上所述，早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)應(yīng)因人而異，體現(xiàn)個體化原則。目前，一些研究提出通過給予口腔運動干預(yù)或口腔支持等方法，可改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)。但無論采取何種方法，早產(chǎn)兒在嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)訓(xùn)練時，護(hù)士都應(yīng)密切地觀察，逐步地嘗試，保證喂養(yǎng)安全。

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收稿日期:( 2014-09-30)

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0088-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R722.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.038