我國結核病防治服務體系的演變和思考

李亮 劉宇紅 馬艷 杜建

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·專家論壇·

我國結核病防治服務體系的演變和思考

李亮 劉宇紅 馬艷 杜建

在過去的近100年中，我國結核病防治服務體系逐步完善，各項防控措施逐步落實，結核病防治工作取得良好成效，但是結核病負擔仍然很嚴重。為快速地減輕我國結核病負擔，我國將全面實施新的結核病控制策略。加強結核病定點醫療機構、疾病預防控制機構、基層醫療衛生機構分工明確、協調配合的新型結核病防治服務體系建設是新的結核病控制策略的重要組成部分。隨著我國“十三五”規劃的開始實施，這一新型服務體系的調整必將進一步加快和完善，并為實現終止結核病流行起到有力的促進作用。

結核； 衛生服務研究； 組織狀況研究； 衛生保健設施, 人力和服務； 能力建設

我國現代結核病防治工作至今已經走過近百年歷史。和防治工作相伴隨的，是我國結核病防治服務體系的建立和不斷完善，為控制結核病疫情發揮了巨大作用。對結核病防治服務體系的回顧和思考，有助于我們更深刻地理解現在的新型防治服務體系，并進一步加以完善和發展。

新中國成立前的結核病防治服務機構

1840年，隨著英國科學家喬治·博丁頓(George Bodington)對結核病療養院治療概念的提出[1]，在英國、法國及德國等不同國家逐漸開始建立不同類型的療養院。清末民國初，我國不少地方也陸續建立了一些療養院，這是我國結核病防治機構的雛形。最早建立的療養院為廣州中山博濟醫院及北京普仁醫院等，但這些療養院一般規模不大。20世紀30年代后，一批對當今具有重大影響的結核病機構建立。如1935年，北平第一衛生事務所結核病門診處成立[2-3]，該所首先將公共衛生理念納入結核病防治工作，被后人稱之為我國最早的結核病防治所；1933年，上海澄衷肺病療養院(現上海市肺科醫院前身)建立，結核病床位達125張。但當時的結核病療養院各自為戰，根本談不上全國防治體系。不過，這些機構為以后我國結核病防治工作的開展奠定了重要基礎，培養了一大批防治精英。

1949—1977年間的結核病防治服務體系

解放后，政府對結核病防治工作高度重視。在衛生部專門成立防疫部門負責全國傳染病防控。在機構建設方面，一是接管解放前成立的結核病療養院或診所，二是新建立結核病醫院和結核病防治所，我國結核病防治體系終于從無到有，逐步建立起來。至1958年，全國已有結核病防治所100余家，其中省級結核病防治所至少15家；1958年后，各地的地市及縣也逐步建立了結核病防治所。結核病醫院是結核病療養院模式的進一步發展，截止1958年，全國結核病醫院已有61家，床位1.6萬張以上，僅結核病床位數在200張以上的結核病醫院至少有15家[4]。相比而言，當時的結核病醫院在結核病防治中的作用較大，承擔了大部分的結核病診療任務，迎來了結核病醫院的“黃金時刻”。20世紀50年代后，隨著不住院化療模式的提出和推廣[5-8]，使之逐漸成為向結核病患者提供治療的主要方式，結核病患者住院數量明顯降低，結核病住院床位明顯減少，部分結核病醫院轉變職能，而結核病防治所更多地承擔起各地結核病防治及臨床診療的職責。全面推行不住院治療是我國結核病防治史上一個重要分水嶺，直至今日仍是全球及我國采用的主要方法[9]。

20世紀50—60年代，結核病醫院和結核病防治所的職責和工作出現了明顯調整。盡管當時各省出現一定功能的結核病防治網絡，但全國尚未有統一的技術機構來領導。

1955年1月，中央結核病研究所成立[10](后更名為“北京市結核病研究所”，現“首都醫科大學附屬北京胸科醫院”的前身)，附屬醫院為“中央結核病醫院”，設有病床445張。這是我國結核病防治體系建設的一件大事，因為這是由當時衛生部正式批準成立的集“臨床、防治、科研為一體”的機構，成為事實上的國家隊。1958年2月，根據衛生部(58)衛廳秘徐字第88號文的通知，中央結核病研究所及附屬醫院和其他18所原屬衛生部領導的人民醫院、北京中蘇友誼醫院等交由北京市接管與領導，同時強調“結核病研究所移交你市領導后，還須接受國家統一布置的重要科學技術研究項目”。移交后的名稱改為“北京結核病研究所”，附屬醫院更名為“北京結核病醫院”。北京結核病研究所是我國第一家國家級的結核病專業防治機構，為全國結核病防治工作的開展奠定了良好的基礎。它的成立對全國結核病防治工作產生了重要影響。

1966—1976年間，由于政治大環境的影響，各地大量結核病防治機構被解散，全國結核病防治網絡遭到嚴重破壞，結核病防治工作也受到嚴重影響；僅有部分機構在逆境中堅持工作，剛剛建立的防治服務體系被嚴重削弱。

1978—2000年間的結核病防治服務體系

1978年，全國結核病防治工作會議在柳州召開(又稱“柳州會議”)。該會議的重大貢獻，一是提出了控制結核病的目標；二是加速了結核病防治所的恢復或建設，建立全國結核病防治網絡；三是確定并制定了全國結核病防治規劃。這是歷經動亂后第一個全國結核病防治工作會議， 會后衛生部對這次會議進行了完整的總結，1978年7月26日，衛生部(78)衛醫字第859號文件批轉《全國結核病防治工作會議紀要》，1978年8月9日向國務院遞交了《關于結核病防治工作會議的報告》。1978年10月11日，國務院轉發了衛生部《關于結核病防治工作會議的報告》，即國發[1978]210號文件[11]。這是新中國建立以來首個由國務院發布的有關結核病防治工作的文件，具有里程碑式的意義。應該說，全國結核病防治服務體系真正發揮作用，是從20世紀70年代末期開始的。此期內，衛生部先后召開了4次全國結核病防治工作會議，制訂了3部《全國結核病防治規劃》(分別是1978—1985，1981—1990，1991—2000)，開展了4次全國結核病流行病學調查[12-15]。1981年衛生部發文[(81)衛醫字第3號]，成立“北京全國結核病防治研究中心”、 “上海全國結核病防治研究分中心”，分別設在北京結核病研究所、上海市結核病中心防治所內。兩個中心分別承擔不同的具體任務，這也是全國首次建立真正意義上的全國結核病技術指導機構。1991年5月28日衛生部[衛防發(91)第12號]文對北京全國結核病防治研究中心予以調整和加強：將北京全國結核病防治研究中心更名為“衛生部結核病控制中心”；上海分中心同時更名為“衛生部結核病控制分中心”，協助衛生部結核病控制中心開展工作。同時，各地結核病防治所尤其是各縣級結核病防治所逐步建立。從此，逐步形成了國家-省-市-縣四級結核病防治網絡。這一時期的全國結核病防治工作朝氣蓬勃，迎來了防治服務體系建設的春天。

2001—2010年間的結核病防治服務體系

2002年3月，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心成立，為全國結核病預防及控制的技術支持性單位，與此同時各地結核病防治機構大部分被劃歸疾病預防控制機構(簡稱“疾控機構”)，全國結核病防治服務體系迎來另一個大的變化。除了被保留的少數結核病防治機構和結核病醫院外，大部分結核病的防治和臨床診療職能由疾控機構承擔。此期內，制定了全國結核病防治規劃(2001—2010年)、《中國結核病防治規劃實施工作指南(2002年版)》及《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[16]，成為規范、規劃實施的主要技術支持和指導性文件，另外，還開展了2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查[17]、第五次全國結核病流行病學抽樣調查(2010年)[18]及全國結核病專科醫院現狀調查，完成了《全國結核病防治規劃(2001—2010年)》的中期及終期評估等工作。在此期間結核病防治的核心力量是疾控機構，并發揮了巨大作用，尤其是在建立專報系統、完成WHO目標、完善國家規劃、實施國際項目等方面。同時，中央財政對結核病防治工作的投入經費逐年提高，防治機構得到加強，服務體系進一步完善。

目前的結核病防治服務體系

2011年，我國開始實施《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》。我國政府進一步加強了對結核病防治工作的領導，采取了一系列重大措施，極大地發展和豐富了我國結核病控制的技術政策，建立起適合中國國情的結核病控制體系。在此期間我國結核病控制工作得到了顯著發展，涂陽肺結核患病率從1990年的134/10萬下降到2010年的47/10萬，下降了64.93%。更為突出的是，結核病死亡率從1990年的20.4/10萬下降到2011年的3.5/10萬，下降了82.84%。以上兩項指標均提前實現了我國向WHO承諾的聯合國2015年的結核病千年發展目標[19]，為我國和全球控制結核病做出了重要的貢獻。

《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》(國辦發53號〔2011〕) 明確提出“各地要加強省、市、縣三級結核病防治網絡建設，逐步構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系”。2013年發布的《結核病防治管理辦法》(衛生部令第92號)也提出“逐步構建結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系”。我們稱之為“新型結核病防治服務體系”。之所以“新”，是指與以往服務體系相比，現在的體系有兩點不同：一是強調了不同機構間職責的差別；二是診療職責從疾控機構調整到定點醫療機構。為什么要強調診療職責的調整呢？首先是結核病的診療越來越復雜，要求越來越高，需要多部門(如臨床、醫技等)、多專業(如呼吸、內分泌等)的合作，許多疾控機構難以滿足；二是疾控機構缺乏臨床醫生；三是我國結核病防治工作的現狀需求。應該說，新型防治服務體系的提出和實施是適應目前結核病防治形勢的要求，也符合未來可持續發展的需求。自“十二五”規劃制定以來，該新型體系得到各地積極響應，并得到了不斷的充實和加強。2015年全國結核病定點醫療機構調查結果表明，全國已經有結核病定點醫療機構1600多家，各地也探索了不同機構間的合作模式。

存在問題和應對策略

盡管我國結核病防治工作取得了一定的成績，但是結核病負擔仍然很嚴重。為快速地減輕我國結核病負擔，我國將全面實施新的結核病控制策略。加強結核病防治服務體系建設是新的結核病控制策略的重要組成部分。雖然有序推進了定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系，但目前防治服務體系尚不完善，能力不足。定點醫院診治條件和設施設備嚴重滯后于防治工作需要，而各級定點醫療機構的診療水平良莠不齊，定點醫療機構結核病診療業務收入低，承擔防治任務得不到合理補償，開展工作的積極性不高。從事結核病防治的工作人員與同級別醫院或科室相比，待遇低、職業暴露風險高，專業隊伍不穩定，造成人才流失，增加了結核病疫情控制的難度。

以上這些問題的存在，使我們應該充分認識到我國結核病防治工作的艱巨性、長期性和復雜性，要進一步強化政府領導、加大結核病防治經費投入、穩步推進新型結核病防治服務體系建設等措施來加以積極的應對。從我國結核病防治工作歷史看，目前的新型結核病防治服務體系順應了新的形勢，是大勢所趨。相信隨著我國“十三五”規劃的逐步實施，這一新型服務體系的調整必將進一步加快和完善。作為結核病防治隊伍的成員，我們應該積極適應、完善這一新的變化，發揮各個機構和人員作用，使我國的結核病防治工作在“高速公路”上順利、快速前進。這有利于進一步加速我國結核病疫情的下降速度，有效遏制結核病流行，保障人民群眾身體健康，促進國民經濟和社會發展。

[1] Keers RY. Two forgotten pioneers. James Carson and George Bodington. Thorax, 1980, 35(7):483-489.

[2] 何觀清．我在協醫及第一衛生事務所的工作經過//政協北京市委員會文史資料研究委員會．話說老協和．北京：中國文史出版社，1987：167-181．

[3] 廖蘇蘇.北平第一衛生事務所的歷史貢獻. 中華醫史雜志, 2015, 45(5): 286-294.

[4] 戴志澄，肖東樓，萬利亞.中國防癆史.北京：人民衛生出版社，2013.

[5] 闞冠卿. 廣泛地積極開展不住院藥物治療工作. 防癆通訊, 1957,(2):49-51.

[6] 裘祖源. 有計劃地積極利用防癆的新戰術——不住院藥物治療.防癆通訊, 1957,(2):52.

[7] 朱宗堯. 對第14屆國際防癆會議討論肺結核病不住院化學療法的體會. 防癆通訊, 1957,(3):114-115.

[8] 王擷秀. 崢嶸歲月八十載 風光無限展未來——《中國防癆雜志》創刊80周年紀念暨學術會議主旨報告. 中國防癆雜志，2014,36(9)：745-748.

[9] 肖和平，何婭.寸草延莽原 滴雨匯江河 八十載春秋 百舸盡風流.中國防癆雜志，2014，36(8)：651-652.

[10] 歌青，錢元福. 北京結核病研究所簡介. 中國防癆，1959，(1)：88.

[11] 中華人民共和國國務院.國務院批轉衛生部關于結核病防治工作會議的報告.國發[1978] 210號.1978-10-11.

[12] 中華人民共和國衛生部. 1979全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編. 北京：人民衛生出版社,1981.

[13] 中華人民共和國衛生部. 1984/1985全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編. 北京：人民衛生出版社,1988.

[14] 中華人民共和國衛生部. 1990全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編. 北京：人民衛生出版社,1992.

[15] 中華人民共和國衛生部. 2000年全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編. 北京：人民衛生出版社,2003.

[16] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心. 中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版). 北京:中國協和醫科大學出版社,2009.

[17] 中華人民共和國衛生部. 全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年). 北京：人民衛生出版社,2010.

[18] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組, 全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2012，34(8): 485-508.

[19] 王黎霞，姜世聞. 我國結核病控制策略的發展與展望. 中國防癆雜志，2014，36(8):630-633.

(本文編輯：薛愛華)

Evolution and thinking on tuberculosis treatment and control system in China

LILiang*,LIUYU-hong,MAYan,DUJian.

*BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LILiang,Email：liliang69@hotmail.com

In the past nearly 100 years, China’s TB control service system are gradually improving, measures of prevention and control has been implemented gradually, TB control has achieved good effects, but the burden of TB is still very serious. To quickly reduce the TB burden in China, new TB control strategy will fully be implemented. To strengthen new TB control service system with TB designated hospitals, TB control and prevention institutions and grassroots medical institutions have clear responsibilities and cooperation, which is an important part of new TB control strategy. With implement of “13thFive-year” planning, adjustment of the new service system will further speed up and improve, and play good role to stop TB epidemic.

Tuberculosis; Health services research; Organizational case study; Health care facilities, manpower and services; Capacity building

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.002

“十一五”國家科技重大專項(2008ZX10003-008-02)

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院(李亮)；北京市結核病胸部腫瘤研究所 中國疾病預防控制中心結核病防治臨床中心(劉宇紅、馬艷、杜建)

李亮，Email：liliang69@hotmail.com

2016-07-02)