12例主動脈夾層診治體會

姜有珠（東南大學附屬第二醫院，江蘇 南京 210003）

12例主動脈夾層診治體會

姜有珠
（東南大學附屬第二醫院，江蘇 南京 210003）

目的探討主動脈夾層的誤診情況及誤診原因。方法回顧分析誤診的12例主動脈夾層患者。結果誤診為冠心病心絞痛占4例，腹痛待查4例，其他4例。誤診時間：門診1～480（86.9±155.4）h，住院5～144（45.5±49）h，首診誤診率75%。結論主動脈夾層臨床表現復雜，易誤診，應引起臨床醫師的高度重視。

主動脈破裂診斷；動脈瘤；夾層診斷；誤診

主動脈夾層（Aourtic Dissection，AD）是常常因高血壓使動脈內膜出現破口，血液從動脈內膜撕裂口進入主動脈中層，并沿主動脈壁縱向剝離的嚴重心血管致死性急癥。因該病易誤診，而誤診后往往會造成不可挽回的意外，對主動脈夾層進一步認識可能減少此類事故的發生。本文對2009～2011我院門急診以及住院收治主動脈夾層患者誤診12例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男9例，女3例，年齡40～81（64.3±14.9）歲。有糖尿病史1例、高血壓病變7例。胸痛4例，胸悶5例，氣喘2例，背痛10例，腹痛6例，出汗8例，胸腔積液3例，腹部搏動性包塊2例，心包積液1例，腹腔積液2例，腰痛伴血尿3例，超聲心動圖發現主動脈瓣區返流3例、休克1例，血壓升高7例，收縮壓59～260 mmHg（162.1±56.3），舒張壓42～145 mmHg（97±33.3）。AD分型（DeBakey分型）I型5例，III型7例。

1.2 誤診情況

誤診為冠心病、急性冠脈綜合癥4例，腹痛待查4例，胸腔積液待查、慢性腎衰、泌尿系結石、腰椎間盤突出各1例。誤診時間門診1～480（86.9±155.4）h，住院5～144（45.5±49）h，首診誤診率75%。

1.3 方法

經CT增強（CTA）確診1例敏感度100%，經MRI確診8例敏感度100%，CT平掃確診5例敏感度55.6%，經彩超發現3例主動脈增寬，心包積液、胸腔積液各1例，其中4例DeBakey分型I型經超聲心動圖檢查沒有確診一例。其中7例患者給予降壓藥物治療：硝酸甘油、艾司洛爾控制，HR 60～80次/min血壓在100～110/60～80 mmHg。其中血管介入治療6例。

2 結 果

1例患者內科藥物治療好轉，5例死亡。轉院介入治療6例。

3 討 論

主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤是指主動脈內血液滲入并分離主動脈中層形成的夾層血腫。向外破裂是主動脈夾層最常見的死亡原因，由于主動脈瓣返流引起的充血性心衰位于次之。AD 是主動脈疾病中最常見的災難性病變，AD的預后差。在英美國家每年 AD 發病率高達3～4/10萬，突然猝死達20%，住院期間死亡率達30%[1]，發病后48小時內，死亡率高達每小時1%。所以漏診后往往會造成災難性后果。[2]以下為增強CT可見主動脈內真假腔及所累及的分支血管。其病理大體可見主動脈壁分離，在主動脈斑塊處有一破裂口，于心外膜處可見清晰的裂口樣結構[3]。

主動脈夾層的典型癥狀是突發的難以忍受的、撕裂樣痛，感胸、腹部疼痛，隨病變部位向下延伸疼痛，查體可發現高血壓、雙側血壓不對稱、胸腹部血管聽及雜音。其他還有如意識障礙、肢體活動偏癱、感覺障礙、截癱、淀粉酶增高、肝功異常、肢體疼痛等。因其臨床表現多樣性和復雜性，極易誤診，誤診率可高達60%～70%。

3.1 誤診分析

臨床表現多樣，年輕醫生對AD認識不足。主動脈夾層臨床癥狀多樣，因夾層侵犯的范圍不同，可出現心衰、急性冠脈綜合癥、急性腦血管意外、大出血休克、急性腎衰、腎絞痛、腸梗死等。AD常見的癥狀是突發性撕裂樣疼痛。本組有4例誤診為急性冠脈綜合癥，但患者無動態心電圖、心肌酶譜的變化。本組中患者出現休克1例、誤診為腎絞痛、急性膽絞痛，、急性胃腸炎、急性腎功能不全各1例。腹腔包塊2例、胸腔積液3例。而出現主動脈舒張期返流性雜音是夾層影響主動脈根部的重要體征，約占16%～67%[3]。本組有3例出現主動脈瓣區雜音約占25%與文獻[4]基本一致。

由于輔助檢查的人員技術原因、及檢查設備對AD的敏感度原因：4例AD經MRI確診DeBakey分型I型患者都曾選擇超聲心動圖檢查3例發現主動脈增寬及返流，但沒有1例得到確診，而文獻超聲心動圖對AD進行研究，其特異度和敏感度均為100%。內膜破口顯示分別為33%～69%。經食管超聲心動圖（TEE）及手術中經食管超聲心動圖是檢出最佳方法，在各種類型的主動脈夾層，其檢出陽性率及確診率幾乎為100%[5]。9例AD患者選擇螺旋CT平掃有4例為假陰性（4/9，44.4%），其后分別通過MRI和CTA確診。張鎮濤通過對主動脈夾層組CT增強掃描結果14例主動脈夾層患者均顯示內膜片，顯示率100%。11例患者顯示內膜破口，顯示率為78.6%，橫軸位重建顯示破口率為85.7%（12/14）。MRI夾層陽性率為100%，是目前公認為的對AD診斷最有價值的輔助檢查[6]。本組AD患者首診誤率率達75%。可能與對該病的重視程度不足，超聲心動圖操作者技術有待提高，過分信任CT平掃結果而未選擇CTA或MRI檢查，CTA、MRI價格較昂貴、患者由于經濟原因、晚間及節假日不常規開展，臨床醫生不能首選CTA或MRI檢查有關。

3.2 誤診預防

提高對AD的認識，加強對AD 的學習、徹底認識AD，以及漏診后的最大危害。AD有一些臨床特點：（1）高血壓的患者突然出現胸、腹部撕裂樣疼痛并且向后背部放射，，胸痛心電圖、心肌酶譜可正常無動態變化（2）疼痛伴有休克癥狀，而血壓升高，正常。（3）突發急腹癥，急性腎功能衰竭或急性心包填塞、神經系統障礙等；（4）伴有心功能不全；（5）腹部新出現的搏動性包塊；（6）兩臂或上下肢血壓不對稱。疑似罹患主動脈夾層應及早作影像學檢查。核磁共振檢查、CT動脈造影具有極高的特異性、敏感性。CTA對主動脈夾層的診斷率接近100%且速度快，對合并急性左心衰、胸痛劇烈AD患者可以作快速診斷而且能減少檢查過程中猝死的幾率。而MRI被認為是診斷主動脈夾層的金標準但耗時過長，患者有可能會在檢查過程中的死亡，患者疼痛劇烈或合并急性左心衰常不能堅持，且裝有金屬支架及需要監護的患者不能檢查[7]。確診AD后應積極降壓使收縮壓控制在100～130/60～80 mmHg，HR 60～90次/min。再根據DeBakey分型分別選擇內科保守、介入以及手術治療。

[1]Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002[J].Circulation,2006,114(24):2611-2618.

[2]黃元鑄,胡大一.急診心臟病學.江蘇:江蘇科學技術出版社[M].2003,144.

[3]金鐵鋒,金仁順.夾層動脈瘤破裂6例尸檢報道并文獻復習[J].臨床與實驗病理學雜志,2009:7.

[4]劉明偉,蔣立虹.主動脈夾層診斷思路與技巧[J].實用全科醫學雜志,2008,6(6):628-629.

[5]王 燕,王 潔.經胸及術中經食管超聲心動圖在主動脈夾層診療中的應用[J].中國醫學影像雜志,2013,29(10):1621-1622.

[6]陳珊紅,陳銀眾,等.多層螺旋CT血管成像技術在主動脈夾層動脈瘤中的應用價值[J].中國醫學影像雜志,2014,12(1):6-7.

[7]劉 崎,陸建平,等.三維增強MR血管成像在主動脈瘤診斷中的臨床價值[J].中國醫療前沿,2013,4(4):246-247.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.28.180.01