內窺鏡輔助鼻淚管支架治療鼻淚管術后再阻塞

王 彥，劉德成，楊倩倩

內窺鏡輔助鼻淚管支架治療鼻淚管術后再阻塞

王 彥，劉德成，楊倩倩

（鄭州市第七人民醫院眼科河南 鄭州450016）

目的：觀察內窺鏡輔助鼻淚管支架植入治療鼻淚管術后再阻塞的效果。方法：鼻淚管術后再阻塞52例（54眼）。采用羅哌卡因及利多卡因等量混合液神經阻滯麻醉后內窺鏡輔助引導下行鼻淚管灼燒術，聯合鼻淚管支架植入手術治療，隨訪6～12個月。觀察手術效果。結果：54眼均一次置管成功，均順利完成手術，無并發癥發生。淚道通暢或淚溢癥狀改善的總有效率為88.89%。結論：內窺鏡輔助鼻淚管支架植入術治療鼻淚管術后再阻塞，獲得了良好的效果，可重復治療。

鼻淚管；阻塞；復發；鼻淚管支架；內窺鏡輔助

臨床上淚道阻塞治療方法很多，包括淚道探通術、淚道激光、電灼燒、內窺鏡等，但淚道阻塞若術后不植入淚道支架，則仍有再阻塞的可能。在放置淚道支架時會因鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大等因素出現植入困難導致失敗。筆者2010年6月至2016年6月采用內窺鏡輔助引導鼻淚管支架植入對52例（54眼）淚道阻塞治療后再阻塞患者進行治療，取得了良好效果。現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：2010年6月-2016年6月在我院就診的鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎治療后復發的患者52例（54眼）。女43例（45眼），男9例（9眼）。慢性淚囊炎31例（33眼），單純鼻淚管阻塞21例（21眼）。年齡24～76歲。治療方法：激光治療術22例（24眼），高頻電灼燒術17例（17眼），淚囊鼻腔吻合術13例（13眼），以上均聯合植入鼻淚管支架。手術后6個月～3年復發。術前均行淚道沖洗及CT、淚道造影檢查，確認鼻淚管再阻塞和慢性淚囊炎復發。CT排除嚴重的鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲者。

1.2方法：麻黃素地卡因棉簽填塞術眼側下鼻道，收縮和麻醉鼻黏膜及下鼻甲，30min以后取出。抽取0.75%羅哌卡因與2%利多卡因等量混合液（含1∶10 000腎上腺素）行眶下、滑車下篩前神經及淚囊區皮膚阻滯及局部浸潤麻醉。用淚點擴張器擴大下淚點，用9號淚道探針探通鼻淚管，內窺鏡下行鼻淚管電灼燒術及鼻淚管支架植入術［1］。術后口服消炎藥3d，妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，每周沖洗1次，無癥狀者則不用沖洗。術后2～3個月拔出支架，然后淚道每周沖洗1次，連續沖洗1個月。隨訪期6～12個月。

2　結果

54眼均順利完成內窺鏡引導下傘型鼻淚管支架植入術。術后無并發癥發生，無支架脫位者。隨訪6～12個月，淚道沖洗通暢無淚溢者為治愈共40眼（74.07%）；淚道沖洗通而不暢淚溢癥狀好轉者8眼（14.81%）；淚道沖洗不通，淚溢癥狀無改善者為無效，6眼（11.11%）；總有效率88.89%。

3　討論

鼻淚管術后再阻塞的治療方法目前主要是探通術、淚囊鼻腔吻合術、淚道激光術、內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術等［2-3］，目前尚無很理想治療方法。傳統的淚囊鼻腔吻合術損傷大，操作費力費時，并且面部留有瘢痕；激光淚道手術過程中有效直徑偏小，光纖不能用于探通，易形成假道。激光成形術后形成新的創面，黏膜成纖維細胞增生，彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成使管腔重新閉塞［4-5］。而反復淚道激光加沖洗治療成功率低，也是因為激光灼燒的通道直徑小于淚道探針的直徑，加上術后組織水腫容易再次阻塞［6］，高頻電灼燒強有力的穿透力，能快速使阻塞部位碳化，使阻塞部位打通并不破壞淚囊的生理功能，符合人體生理要求，安全可靠［7］。鼻淚管支架植入是一種微創治療方法，基本原理是在淚道和下鼻道間形成數月的淚液引流通道，達到引流淚液的目的［8-9］。該手術不會破壞鼻淚管的生理結構，但有時會出現淚道支架植入困難，主要是鼻腔引導絲勾出困難，尤其是合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的患者，盲目鉤取往往損傷鼻黏膜，造成鼻腔大出血［10］。內窺鏡輔助下可直觀了解淚道阻塞部位和形態，引導植入鼻淚管，減少創傷提高手術成功率縮短時間。傘形鼻淚管支架直徑3.4～4.6mm，由彈性的醫用硅膠制成，頭部為傘狀且有大孔徑的開口，有足夠的支撐力，可起到支撐形成的作用，使得術后的鼻淚管長期處于充分擴張的狀態，既能徹底引流淚囊中的淚液、分泌物，又阻止了組織間的粘連及瘢痕形成，達到控制淚囊炎癥，恢復淚道通暢的目的［11］。

由于眼眶周圍血管豐富，局部麻醉藥物很容易滲入血管內，因此需要一種對中樞神經系統和心血管系統產生較少毒性的局部麻醉藥。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局部麻醉藥，具有對感覺與運動神經阻滯分離明顯，具有鎮靜止痛完全，無呼吸抑制作用時間長的優點［12］，符合眼部麻醉需要［13］。利多卡因則有起效快的特點，注射3min即達鎮痛高峰，但維持時間僅1h左右，所以部分患者術后疼痛較明顯常需服用鎮痛藥物緩解。筆者采用羅哌卡因和利多卡因等量混合麻醉既可以達到手術麻醉要求，降低副作用，又能保證術后持久鎮痛效果，明顯減輕患者的手術痛苦。

臨床經驗體會：①對淚囊鼻腔吻合術后的患者，因破壞了淚囊結構及鼻骨，在淚道探通時不能觸及骨壁再垂直進探針，而是要淚道水平進針10mm后進針，否則形成假道，給植管造成困難，又容易造成支架脫落［14］；②對于激光，電灼燒，探通手術失敗的患者，因鼻淚管瘢痕組織的形成，植管時阻力會增大；提拉牽引線時要用力均勻，否則牽引線易拉斷或牽引線與鼻淚管支架頭部連接處撕脫；③牽拉線有打結及著色標示均從淚小點拉出時才能確保傘狀頭端進入淚囊，最好1周剪除牽引線；④術后規范的淚道沖洗可防止分泌物凝集阻塞支架開口，防止急性淚囊炎發生；⑤傘狀鼻淚管支架頭部有大的開口一般不易讓分泌物阻塞管腔，所以無癥狀的情況下停止淚道沖洗，減少組織刺激；⑥術前檢查下淚點，下淚小管及淚總管均需正常，否則此方法治療無效，若治療不善則引起別處粘連狹窄、阻塞；⑦取管時用麻黃素滴鼻液滴鼻兩次防止拔出支架時損傷鼻腔黏膜引起出血；對查找及拔出支架困難時，應在內窺鏡引導下進行；⑧若沖洗淚道不通暢，且仍有分泌物者，可增加沖洗次數及延長拔出支架時間，待炎癥完全消退及沖洗通暢2～3個月后才能拔除［15］；另外通過淚道CT三維成像分析患者淚道解剖特點，選擇淚道長度及直徑的大小，提高手術成功率［16］；⑨鼻淚管阻塞的原因大部分是特發性的，其次與慢性淚囊炎有關，所以在治療單純阻塞手術效果優于合并慢性淚囊炎者，這與國外學者研究結果相一致［17-18］。

總之，該法安全有效，可重復治療，但有一定的缺點手術視野小，需要求操作者熟悉掌握患者解剖結構以減少并發癥發生［19-21］，且價格較貴，限制了基層醫院的應用和開展。

［1］葛堅，劉奕志.眼科手術學［M］.3版，北京:人民衛生出版社，2015:125-129.

［2］程海霞，陳志鈞，周青，等.基礎麻醉下淚道探通治療先天性淚道阻塞［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2014，36（7）:526-528.

［3］田彥杰，馬志中，趙素淼，等.淚道阻塞2332眼手術治療分析［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34（10）:724-727.

［4］匡大立，陳艷艷，尹忠貴，等.淚道激光聯合Y型硅膠逆行植入術治療慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞.中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34（12）:940-942.

［5］張敬先，鄧宏偉，葉琳.淚道植管技術［J］.中華眼科雜志，2011，47（10）:765-767.

［6］袁志敏，王薔，張保夫，等.鼻淚管阻塞手術失敗再手術178例效果觀察［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2013，35（7）:543-544.

［7］崔浩，王寧利.眼科學［M］.2版，北京:人民衛生出版社，2014:46-48.

［8］金寶泉，其其格，郭振山，等.鼻內鏡下淚囊鼻腔開窗引流術中Grawford人工淚管置入觀察［J］.中國實用眼科雜志，2015，33（5）:542-543.

［9］董白霞，包永琴，葉存喜，等.淚道插管術治療慢性淚囊炎療效分析［J］.中國實用眼科雜志，2015，33（3）:263-265.

［10］紀鳳濤，李永蓉，寧進，等.鼻腔內窺鏡輔助下鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞［J］.國際眼科雜志，2016，16（5）:984-986.

［11］高巖.淚道置管術治療淚道疾病［J］.中國實用眼科雜志，2015，33（10）:1081-1082.

［12］裘學，張兆平，房寧寧，等.鼻內或靜脈給予右美托咪定對氣管插管時眼內壓、平均動脈壓和心率的影響作用比較［J］.中華臨床醫師雜志，2015，9（8）:1476-1478.

［13］曾恩明，徐帆.羅哌卡因利多卡因混合液眼球筋膜囊下麻醉在斜視手術中的應用研究［J］.國際眼科雜志，2014，14（4）:774-776.

［14］楊桂珍，楊倩倩，劉懿，等.高頻電灼及鼻淚管支架治療鼻淚管術后再阻塞［J］.中華眼外傷職業病眼雜志，2015，37（11）:875-876.

［15］曾偉，蘆二永，張素紅.鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術聯合硅膠置管治療慢性淚囊炎療效分析［J］.中國美容醫學，2015，24（6）:18-20.

［16］高亞莉，李勁，周秀珍.淚道CT三維成像技術在鼻淚管阻塞中的應用［J］.中國實用眼科雜志，2015，33（5）:511-514.

［17］Ciampi JJ，Lanciego C，Navarro S，et al.Treating epiphora in adults with the Wilhelm plastic nasolacrimal stent:mid-term results of a prospective study［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34（1）:124-131.

［18］Masashi M，Mari U，Hidehiro O，et al.Indications for and effects of Nunchaku-style silicone tube intubation for Primary acquired lacrimal drainage obstruction［J］.Jap J Ophthalmol，2015，59（4）:266-272.

［19］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.8版.北京:人民衛生出版社，2015:109-116.

［20］黃艷，陳為民.內鏡下鼻腔淚囊吻合術臨床療效分析［J］.中國美容醫學，2014，23（24）:2051-2054.

［21］Grob SR，Campbell A，Lefebvre DR，et al.External Versus Endoscopic Endonasal Dacryocystorhinostomy［J］.Int Ophthalmol Clin，2015，55（4）:51-62.

編輯/張惠娟

Endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent for the treatment of postoperative re-obstruction of nasolacrimal duct

WANG Yan，LIU De-cheng ，YANG Qian-qian
（Department of Ophthalmology，Zhengzhou Seventh People's Hospital， Zhengzhou 450016， Henan，China）

ObjectiveTo observe the effects of endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation for the treatment of nasolacrimal duct. re-obstruction.MethodsAfter the mixture of lidocaine and ropivacaine nerve block anesthesia，fifty-two patients （54 eyes）of nasolacrimal duct re-obstruction teceived endoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation. All were followed up for 6-12 months and observe the clinical effect.ResultsThe tubes were intubated successfully once in all cases. No complication was found.The lacrimal passage or overflow effective rate of symptom improvement is 88.89%.ConclusionEndoscope-guided combined with nasolacrimal duct stent implantation is an effective method for nasolacrimal duct re-obstruction.

nasolacrimal duct； obstruction； re-obstruction； nasolacrimal duct stents； endoscope-guided

R765

A

1008-6455（2016）09-0030-02

2016-05-27

2016-08-25