間歇療法治療結節性支氣管擴張型鳥胞內分枝桿菌復合群肺病

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間歇療法治療結節性支氣管擴張型鳥胞內分枝桿菌復合群肺病

Jeong BH, Jeon K, Park HY, et al. Intermittent antibiotic therapy for nodular bronchiectaticMycobacteriumaviumcomplex lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(1):96-103.

鳥胞內分枝桿菌復合群(MAC)肺病是最常見的NTM肺病，該病在世界范圍內的發病率逐漸上升，最常見的影像學表現是肺尖部位的纖維空洞，主要發生在有結核病等肺部基礎疾病史的老年男性。MAC肺病也可表現為小結節狀浸潤型病灶，病灶主要在右肺中葉和左肺舌葉，這種MAC肺病稱為結節性支氣管擴張型(NB)，主要發生在絕經期、無吸煙史的女性。盡管2007年美國胸科協會(ATS)與美國感染性疾病協會(IDSA)推薦初治的非空洞、結節性支氣管擴張型MAC肺病患者使用每周3次的間歇療法，但沒有充分的數據來支持。為此，本研究比較了間歇療法和每日療法對結節性支氣管擴張型MAC肺病的療效。

韓國首爾三星醫學中心在2005年1月至2012年12月期間，依據2007年ATS與IDSA聯合委員會修正的標準，確診573例MAC肺病，其中結節性MAC肺病380例，排除95例空洞型、76例既往治療超過1個月、48例既往完成過治療、19例中度或高度耐克拉霉素后，符合入組條件的非空洞、結節性支氣管擴張型MAC肺病(非空洞型、既往無治療史，無克拉霉素耐藥史)共217例。把這217例患者分為每日治療組(99例)和間歇治療組(118例)進行回顧性隊列研究。每日治療組方案為:(1)克拉霉素1000 mg/d或阿奇霉素250 mg/d；(2)乙胺丁醇15 mg·kg-1·d-1；(3)利福平450 mg/d(體質量≤50 kg)或者利福平600 mg/d(體質量≥50 kg)；(4)對于痰抗酸桿菌涂片陽性的患者，可酌情在治療前3個月肌內注射鏈霉素，每周3次，每次(10～15)mg/kg(500～1000 mg)。總療程約24個月。間歇治療組方案為:(1)阿奇霉素500 mg/次，每周3次；或者克拉霉素1000 mg/次，每周3次；(2)乙胺丁醇每次25 mg/kg，每周3次；(3)利福平600 mg/次，每周3次，在痰培養轉陰后再治療12個月。

評估治療前和治療12個月后的臨床癥狀及胸部影像學改變。在治療開始后的第1、3、6個月和之后每隔2～3個月查痰，直到治療結束。連續3次痰培養陰性才能確定痰培養轉陰。治療成功的標準：痰培養轉陰后12個月以上痰培養保持陰性。治療失敗標準：(1)由于不良反應導致治療中斷，總療程少于12個月；(2)痰培養未能轉陰；(3)治療期間陰轉后痰菌連續2次及以上培養陽性。

觀察結果顯示：每日治療組的療程[24.3個月；四分位間距(interquartile range,IQR):23.8～24.5個月]多于間歇治療組(16.6個月；IQR：15.2～18.4個月)，差異有統計學意義(P≤0.001)。每日治療組藥物調整的發生率(46%)高于間歇治療組(21%)，差異有統計學意義(P≤0.001)。尤其是EMB，在每日治療組中的停藥發生率(24%)高于間歇治療組(1%)，差異有統計學意義(P≤0.001)。臨床癥狀改善率、肺內病灶好轉率和痰培養陰轉率在兩組中差異無統計學意義(每日治療組和間歇治療組分別為：75%和82%,P=0.181； 68%和73%,P=0.402； 76%和67%,P=0.154)。此外，痰培養陰轉經矯正后的率在兩組中相同，每日治療組(71.3%；95%CI：59.1%～81.1%)與間歇治療組 (73.6%；95%CI：62.9%～82.2%)比較差異無統計學意義(P=0.785)。間歇治療失敗患者的多因素分析發現，男性(OR：2.462，95%CI：1.051～5.764；P=0.038)、痰抗酸桿菌涂片陽性者(OR：2.312，95%CI：1.038～5.151；P=0.040)預后差。

綜上所述，含有大環內酯類、利福平和乙胺丁醇的間歇療法是初治的非空洞、結節性支氣管擴張型MAC肺病患者較理想的治療方案。

同濟大學附屬上海市肺科醫院臨床研究中心

上海市結核病(肺)重點實驗室

衛衛 編譯 沙巍 審校

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.002

2015-12-08)