29例復發性頸部淋巴結結核多次手術原因及外科治療對策

吳常青 唐弘杰 卞傲傲 韓洲 王力維 劉斌

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·短篇論著·

29例復發性頸部淋巴結結核多次手術原因及外科治療對策

吳常青 唐弘杰 卞傲傲 韓洲 王力維 劉斌

隨著耐多藥結核病的出現和流動人口的增加，近年來，頸淋巴結結核的發生率有上升趨勢。對頸淋巴結結核的治療，越來越多的學者主張采用以外科手術治療為主的綜合治療[1]，但手術后復發仍是眾多學者關注的問題[2]。2012年4月至2015年4月我科收治復發性頸部淋巴結核再手術29例，取得滿意效果，現總結報告如下。

資料和方法

一、一般資料

本組29例，男17例，女12例，平均年齡(36.0±11.0)歲。病程3個月至6年。合并肺結核11例，已經接受過1次手術的患者23例，≥2次手術的患者6例。臨床分型[3]，復發前：結節型2例，混合型(浸潤型+膿腫型)21例，潰瘍竇道型6例；復發后臨床分型：結節型3例，較小膿腫型12例(最大徑<3 cm)，混合型(浸潤型+巨大膿腫型)3例，竇道型11例。復發前手術方式：淋巴結摘除術3例，病灶清除術19例，病灶清除加局部淋巴結清除術7例。其中規范抗結核藥物治療5例，不規范24例。

二、臨床特點與病理診斷

本組29例原切口處出現無痛性腫塊，基底大、活動度差，逐漸增大或突然增大，其中19例形成寒性膿腫，7例膿腫破潰形成潰瘍或竇道， 13例為快速型(2周內形成寒性膿腫)。本組患者術前行CT檢查，病灶均呈“三多”特點，即病灶數目多、侵犯區域多和多種病理改變同時存在；CT增強掃描，受累淋巴結呈周邊環形強化。T-SPOT.TB檢測26例陽性。所有患者術后病理診斷為淋巴結結核。

三、手術治療方法

本組患者手術前均行規范抗結核藥物治療2～3周。手術麻醉方式是氣管插管全身麻醉。26例結節型、結節向膿腫轉化型、寒性膿腫型及竇道型患者采用病灶清除+區域淋巴結清掃術。即將受累淋巴結全部切除或完整摘除肉眼所見的受累淋巴結，手術區域淋巴結及周圍可能波及的軟組織清除干凈，清掃的區域范圍較惡性腫瘤可以相對保守。其中15例皮膚及淺層肌肉未受侵犯，切口沿原切口瘢痕走行切開；11例皮膚已經受累或已有竇道形成，則按病灶長軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口，切口長度超過病灶。盡可能性從腫塊外圍開始分離，以便解剖病變組織，保護神經和血管。另3例混合型(且膿腫巨大)者先期切開引流，加強換藥，換藥時內置異煙肼、利福平紗布引流，待水腫消退，解剖關系清楚后行二期手術。本組患者均是一期縫合切口，并在關閉切口前放置負壓引流裝置(“邦琦”持續負壓引流系統)。術后3～9 d拔除負壓引流管。

四、化療方案

抗結核藥物治療方案是2H-R-Z-E(或S)/10H-R-E，或2H-R-Z-E-Lfx/10H-R-Lfx。術后規范抗結核藥物治療1～1.5年。

結 果

本組29例全部臨床治愈。均于術后1個月開始復診，每月1次，隨訪2年，1例于術后2個月后失訪。切口一期愈合28例，一期愈合率96.6%(28/29)；1例因切口積液延期愈合，每周換藥2次，1個月后愈合。再復發1例，為混合型并膿腫巨大患者，復發于術后6個月，再次手術后臨床治愈。

討 論

一、淋巴結結核的手術治療與復發

頸淋巴結結核是最常見的肺外結核[4]，以往多采用抗結核保守治療，隨著耐藥結核病的增多，單靠藥物治療頸部淋巴結結核效果越來越差，金虎日和車成日[5]報告采用常規抗結核藥物治療和單純切開引流，臨床治療有效率為65%，因此手術治療已成為國內外學者的共識。手術后復發是指手術后原發病灶臨床治愈，之后原發部位再發淋巴結結核，引起眾多學者特別關注；趙凱等[6]報告寒性膿腫手術后復發率為15.56%，陳發勝和張自雄[7]報告60例孤立性頸部淋巴結結核手術后有4例復發。吳有軍等[8]報告頸淋巴結結核手術復發率在8.7%～9.1%。臨床表現是前次手術后原發病灶臨床治愈，之后再出現無痛性腫塊，基底大、活動差，缺乏初發患者的早期臨床表現。但部分患者出現快速增長型，本組13例于發現腫塊2周內快速增大并形成膿腫。復發性頸部淋巴結結核的診斷，須結合臨床特點、影像學和T-SPOT.TB等其他檢測結果進行綜合判斷。賈紅彥等[9]研究認為，T-SPOT.TB在淋巴結結核中具有一定的輔助性快速診斷價值，其敏感度為92.2%，本組患者有26例陽性。

二、多次手術原因分析

頸部淋巴結結核手術后復發的原因眾多，總結本組患者，筆者體會：(1)手術時機掌握不佳，患者處于嚴重浸潤期和(或)膿腫混合型，病變水腫粘連嚴重，病變累及肌肉多，解剖不清，術中不能將病變徹底清除，隱蔽在深部的淋巴結也不能切除。(2)手術中病變清除不徹底，或因上次手術前診斷不明，術中沒有按結核病變的手術技巧進行，或對復雜竇道處理不徹底，有竇道分支殘留。(3)引流不暢，引流管堵塞或病灶存在盲腔。(4)術中止血不徹底，或出現淋巴瘺等并發癥。(5)抗結核藥物治療不規范，或出現耐藥、耐多藥現象。本組患者，復發前不規范抗結核治療者有24例；1例于手術后6個月再次復發，主要是手術時機選擇不當，病變尚處于嚴重浸潤期，水腫粘連嚴重，病灶清除不徹底所致。

三、再次手術治療對策與注意事項

針對患者的具體情況，手術方式應個體化。結節型、小型膿腫和竇道型應該選擇病灶清除加局部淋巴結清掃術。浸潤型加巨大膿腫的混合型，水腫嚴重，考慮解剖關系不清楚時，先切開引流，待水腫大部分消退，經過評估后行病灶清除加局部淋巴結清掃術。膿腫雖然較大，但是病變液化完全時，可選擇切開排膿并將病灶底部肉芽組織和干酪物刮凈。鮑玉成和王生華[1]認為，對膿腫型患者采用切開排膿并將病灶底部肉芽組織和干酪物刮凈是較為理想的辦法。筆者體會：(1)切口要足夠大，充分顯露視野。(2)由于多次手術，患者頸部瘢痕加炎癥粘連，解剖關系不清，術中可先從病灶外圍進行，能找到并保護神經。(3)術中要切除所有的病變組織，不留竇道盲支，同時切除硬化的纖維組織。(4)結核病灶一般不侵及血管壁，可以小心仔細地把血管分離出來，加以保護。(5)持續負壓引流管放置位置要妥當，不可扭曲，注意術后有無被凝血塊或纖維化組織堵塞并及時處理。(6)手術標本同時做結核分枝桿菌培養和DNA耐藥檢測，規范抗結

核藥物治療1～1.5年。頸淋巴結結核的患者無論采取何種術式都必須有強有力的抗結核藥物治療來保障，術后沒有抗結核藥物治療，所有的手術都是徒勞的。強調再次手術前至少抗結核藥物治療2周以上，術后不少于12個月。

總之，對復發性頸淋巴結結核患者術前和術后正確的抗結核藥物治療及徹底的病灶清除是治療成功的關鍵，也是防止其復發的關鍵。

[1] 鮑玉成，王生華．頸部淋巴結核的外科治療探討(附331例報告)．臨床肺科雜志，2006，11(6)：796-798．

[2] 趙麗，孟爾旺，徐毓鳳，等. 中西藥結合治療頸淋巴結結核伴寒性膿腫的療效分析. 中國防癆雜志， 2014，36(11): 945-947.

[3] 唐神結，高文.臨床結核病學.北京：人民衛生出版社，2011：178-179.

[4] 嚴碧源，端木宏謹．結核病學．北京：北京出版社，2003：645-651．

[5] 金虎日，車成日.膿腫型頸部淋巴結結核診治. 當代醫學,2013，19(4)：56-56.

[6] 趙凱，楊種，孔穎,等.頸部淋巴結結核手術治療(附127例報告). 現代實用醫學,2010，22(1)：65-66.

[7] 陳發勝，張自雄.頸部淋巴結結核手術治療103例臨床分析. 湖北民族學院學報·醫學版，2010，27(1)：58-59.

[8] 吳有軍，秦榮，楊波，等.頸淋巴結結核性膿腫兩種治療方法的比較.臨床肺科雜志,2011，16(10)：1625-1626.

[9] 賈紅彥，潘麗萍，劉菲，等. 結核分枝桿菌感染T細胞斑點試驗對淋巴結結核的輔助診斷價值研究. 中國防癆雜志，2014，36(6): 467-471.

(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.017

215000 蘇州市第五人民醫院外科

吳常青，Email: zhongjijieothj@126.com

2015-08-07)