香港老年人結核病疫情特征及影響因素的研究進展

李峻 鐘沛康 梁立群 陳英凝 楊永強

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·綜述·

香港老年人結核病疫情特征及影響因素的研究進展

李峻 鐘沛康 梁立群 陳英凝 楊永強

人口老齡化與結核病的關系日益緊密，是實現全球2015年后消除結核病目標的主要挑戰。過去幾十年，香港老年人結核病負擔逐漸增加，其登記率和患病率，潛伏感染、內源性復發的比率及死亡率均較高，是疫情下降緩慢的主要原因。香港老年結核病患者以男性居多，且呈現季節性和地理性的集中分布，社會經濟條件較差，體質量較輕(BMI<18.5)，有吸煙或被動吸煙史、結核病或并發癥患病史、結核病密切接觸史，延遲診斷時間較長，具有非典型的結核病可疑癥狀和胸片表現，對一線抗結核藥物敏感，易出現藥物不良反應及不良治療轉歸結果等。本綜述系統總結了香港老年人結核病疫情特征及影響因素的研究進展，為推進香港及其他地區開展老年人結核病研究和制定政策措施提供借鑒和依據。

結核； 香港， 老年人； 疾病傳播； 因素分析, 統計學

結核病是全球嚴重的公共衛生問題之一。據世界衛生組織估算，2014年全球新發結核病患者960萬例，死亡150萬例，與艾滋病并列成為主要的致死疾病[1]。進入21世紀，全球人口老齡化的進程不斷加速，給公共衛生及結核病防控工作帶來巨大挑戰。據推算，全球60歲及以上人口將由2000年的6億激增至2050年的20億，其中大部分增長發生在發展中國家[2]。在中國，人口老齡化與結核病負擔的關系日益緊密。第六次全國人口普查和第五次全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，2010年全國60歲及以上人口1.78億，約占全人口的13.3%[3]，而活動性肺結核患者中60歲及以上患者所占的比率高達48.8%[4]。研究表明，現有結核病的防控策略對降低全國疫情效果有限，而對65歲及以上老年人(以下簡稱“老年人”)采取主動干預措施將有效促進中國實現全球2015年后消除結核病的目標[5]。然而，與耐多藥結核病、MTB與HIV雙重感染、流動人口等結核病高危人群相比，目前老年結核病患者還沒有引起足夠的重視，缺乏相應的防控指南及技術規范，試點及研究工作也較為有限。作為西太平洋地區(簡稱“西太區”)中等疫情水平的發達地區，香港結核病登記率在經歷了20世紀中期的快速下降后，于20世紀90年代開始逐步放緩。多項研究表明，人口老齡化是香港結核病疫情下降緩慢的主要原因，也是實現消除結核病目標的最大挑戰[6-8]。因此，了解香港老年人結核病疫情特征及影響因素的研究進展，有助于探索針對性的防控策略和措施，為推進香港及其他地區開展老年人結核病研究和制定政策措施提供借鑒和依據。

香港老年人結核病的疫情特征

一、老年結核病患者登記率較高

隨著人均期望壽命的提高和生育率的下降，香港老年人占全人口的比率由1965年的3.6%，升高至2004年的11.9%[6]和2013年的14.2%[9]。與此同時，每年登記的結核病患者中老年人所占的比率由1985年的15.3%，快速升高至2004年的39.0%[6]，至2013年一直維持在40%左右[10]，結核病患者老齡化程度高于全人群。2013年，香港結核病登記率隨年齡的遞增而不斷升高，其中老年人登記率約為175/10萬，高于65歲以下人群的47/10萬[10]。Chan-Yeung等[11]研究發現，1989年及隨后的10年間，香港地區60歲以下菌陽和菌陰結核病患者登記率在不斷下降，在60～70歲年齡組患者登記率沒有變化，而在70歲及以上人群中登記率呈上升趨勢；60歲及以上結核病患者的增加數量基本涵蓋了期間所有患者例數的增量。與英格蘭、威爾士出生隊列的發病情況相比，Tocque等[12]發現香港1978年前結核病登記率高峰分布在25～39歲人群，而之后所有出生隊列人群登記率與年齡均呈正相關，老年結核病負擔將持續加重。

二、結核分枝桿菌感染和患病率較高

在香港敬老院或護理院開展的4項研究表明，采用結核菌素皮膚試驗(PPD試驗)進行篩查，以硬結平均直徑≥10 mm 作為陽性判斷標準，發現老年人的陽性反應率分別為69.6%、46.3%、68.6%和43.8%[13-16]。其中3項研究同時進行胸部X線攝影，對于結果異常的患者進行痰涂片檢查，發現結核病患病率分別為323/10萬、669/10萬和1.2%～2.6%[13, 15-16]。研究同時表明，使用PPD試驗篩查老年結核病患者的效果有限[16]；1996年登記的老年患者中PPD試驗的陽性率僅有61.9%，低于65歲以下人群的80.3%[17]。與此同時，Noertjojo等[18]對香港活動性肺結核患者的密切接觸者進行主動篩查，發現60歲及以上密切接觸者的患病率為3347/10萬(95%CI：1456/10萬～6489/10萬)，與其他年齡組相比差異有統計學意義。研究結果提示，應加強老年結核病的早期發現和規范治療，減少老年人聚集場所內的結核分枝桿菌傳播。

三、內源性復發的比率逐年升高

結核病發病模式的轉變也是造成香港結核病登記率下降緩慢的原因之一。實施DOTS策略可以有效降低社區內的傳播，從而減少原發性感染和外源性感染的概率。然而，對于早期及累積暴露在高疫情環境而潛伏感染的老年人，由于缺乏有效的主動發現和預防措施，不斷增加的內源性復發伴隨著人口的老齡化，逐漸促使“疫情老齡化”[6]。Chan-Yeung 等[19]基于分子生物學檢測結果，估算香港地區登記報告的活動性肺結核患者中僅有15%～20%歸因于近期傳播。Vynnycky等[8]通過數學模型分析發現，香港地區居民特別是男性老年人有明顯的內源性復發風險，因而在缺少有效干預措施的情況下，目前的防控措施對疫情下降的影響較為有限。Wu等[7]同樣采用數學模型分析，發現內源性復發的比率由1968年的46%提高至2008年的70%，并以此推算到2018年香港地區結核病患者登記率僅能下降至56/10萬。同時，多項老年人聚集場所感染率較高的調查結果也支持了以上研究結論[13-16]。

四、老年結核病患者死亡率較高

2013年香港地區登記死亡的肺結核患者中，老年患者所占比率高達75%，老年患者的死亡率隨著年齡的增加而快速升高，且明顯高于其他年齡組人群[10]。3項調查研究結果表明，老年結核病患者死亡率分別為8.8%、16.0%和9.4%，而非老年人群的死亡率平均僅約為1%，差異有統計學意義[11, 17, 20]。在老年結核病患者中，89%的死亡患者均伴有不同程度的并發疾病[11]。

香港老年人結核病疫情的影響因素

一、 一般人口學因素

多項研究表明，男性是香港地區結核病患者發病的高危因素，特別是在老年患者中男性的登記率、所占比率及患病率均明顯高于女性[10, 12, 14-17, 21]。時間和地理分布也會對老年人結核病疫情產生影響，香港地區老年人結核病發病季節性波動的振幅為20.2%，明顯高于15～65歲年齡組；老年人口分布比例較高的社區其結核病登記率較高，且差異有統計學意義[22-23]。Leung等[24]對2006年香港地區登記患者按照出生地分析，發現在大陸出生的結核病患者中老年人占60.1%，遠高于香港出生及其他移民患者中老年人所占的比率。老年結核病患者往往屬于社會經濟上的弱勢群體，1996年香港地區登記的老年患者中，17.3%長期居住在護理機構，10.9%獨自居住，13.1%接收公共財政的援助，所占比率均明顯高于65歲以下人群[17]。

二、行為因素

吸煙是香港地區老年人結核病負擔的高危因素[14]。3項研究發現，老年人中吸煙人群、既往吸煙人群及非吸煙人群的結核病年登記率分別為735/10萬、427/10萬和174/10萬；標準化危險比分別為2.63(95%CI=1.87～3.70)、1.41(95%CI=1.02～1.95)和1.00；在吸煙人群中，結核病患者每天吸煙量明顯更多，劑量反應關系差異有統計學意義[25-27]。與全人群相比，男性和女性老年患者有吸煙史的OR值分別為2.09和2.83(Mantel-Haenszel weightedOR=2.19, 95%CI=1.60～2.98)。與主動吸煙相同，被動吸煙也與老年結核病患者發病密切相關，活動性結核病和菌陽結核病患者發病的危險比分別為1.49(95%CI=1.01～2.19)和1.70(95%CI=1.04～2.80)。由于癥狀及胸片表現不典型等原因，香港地區老年結核病患者診斷延遲時間較長，繼而延遲開始治療的時間，增加傳播風險[17]。Leung等[28]研究表明，60歲及以上老年患者較年輕患者有更高的可能性出現確診延遲(OR=1.5； 95%CI=1.1～2.0)和診斷總延遲(OR=2.6； 95%CI=1.3～5.1)。

三、疾病及診療因素

與65歲以下人群相比，香港地區老年結核病患者在以下疾病及診療因素中差異有統計學意義：如體質量較輕(BMI<18.5)[13, 17, 29]、有結核病患病史或密切接觸史[14, 17-18]、使用免疫抑制劑，以及并發糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、肝臟疾病，等等[11, 17, 30]。在臨床癥狀方面，香港地區老年結核病患者更多出現呼吸困難、體質量減輕、身體不適，以及其他非特異性的疑似癥狀[17, 29]，而較少有咯血表現[29]。胸片呈現下膈區及擴散性浸潤等非典型表現[17, 29]，治療期間有肝功能損傷等不良反應[17]；確診時痰涂片和痰培養呈現陽性結果的比例較高[17]，而對一線抗結核藥物耐藥的比例較低[17, 24, 31-32]。同時，研究表明老年人PPD試驗結果陽性率在60～70歲年齡段及沒有住院史人群中較高[16]，而在70歲以上，有癌癥或者慢性阻塞性肺疾病患病史，以及較低的BMI指數的人群中較低[14]。Leung 等[33-35]的多項研究發現，老年結核病與肺癌死亡率密切相關，標準化危險比為2.01(95%CI=1.40～2.90)；糖尿病與活動性結核病、菌陽結核病和單純肺結核(排除肺外結核)老年患者發病關系密切，與非糖尿病患者相比，標準化危險比分別為1.77(95%CI=1.41～2.24)、1.91(95%CI=1.45～2.52)和1.89(95%CI=1.48～2.42)，糖化血紅蛋白≥7%的糖尿病患者有更高的標準化危險比；而肥胖(BMI≥30)和超體質量(25≤BMI<30)的老年人患結核病的風險較低，危險比分別為0.36 (95%CI=0.20～0.66)和0.55(95%CI=0.44～0.70)。

四、治療依從性和治療轉歸的影響因素

多項研究表明，香港老年結核病患者的治療轉歸結果較差。Leung等[17, 24]的研究發現，老年患者出現不良治療轉歸結果的風險約為65歲以下人群的2.13倍(95%CI=1.41～3.75)，而成功治療率僅為15～34歲人群的1/2(95%CI=0.40～0.64)。Tam等[20]的研究發現，在治療開始的第12個月和第24個月，60歲及以上老年患者治療完成率為76%和81.9%，明顯低于非老年患者的82.7%和86.3%；治療依從性較差，在不同服務機構流動診治及老年結核病患者較高的死亡率，是影響香港結核病治療轉歸結果的主要因素。盡管其他研究也表明治療依從性是不良治療轉歸結果的主要影響因素[36-37]，香港老年患者的治療依從性卻未呈現特異性。Wong等[37]研究表明，不管是否在治療強化期參與DOTS，60歲以上老年患者的治愈率與其他年齡組患者相比差異無統計學意義；Chan-Yeung等[38]和Chang 等[36]研究表明，治療期間出現丟失的患者年齡構成與堅持完成療程患者相比，差異無統計學意義。

綜上所述，香港老年人結核病負擔較重，是實現2015年后消除結核病目標的主要挑戰，應作為重點人群強化防控措施。目前，香港老年人結核病的研究從流行病學角度系統地分析了疫情特征及其影響因素，但缺少對干預措施和防控策略的探索和評價。同時，在結核病防治核心知識知曉率、就醫行為、患者關懷、主動發現、預防性治療，以及定性研究等方面還應進一步進行研究探索。

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(本文編輯：王然 李敬文)

第三屆耐藥結核病防控與診治新進展研討會征文通知

由中國防癆協會結核病臨床專業分會、《中國防癆雜志》期刊社、中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會、同濟大學附屬上海市肺科醫院聯合主辦，蘇州市第五人民醫院和江蘇省疾病預防控制中心結核病防治研究所承辦的“第三屆耐藥結核病防控與診治新進展研討會”擬于2016年11月16—19日(16日為報到日，19日為撤離日)在蘇州召開。本屆論壇將邀請國內外著名結核病專家進行專題學術講座，并就耐藥結核病的基礎、診斷、治療、預防等方面的最新研究成果及相關進展進行探討。

1.征文要求：(1)稿件要求未在國內外公開發行刊物上發表(請在文題上方注明未公開發表，未一稿多投)；(2)論著類稿件為全文+800字左右的摘要，摘要包括目的、方法、結果和結論，也可僅提供符合上述要求的摘要；(3)其他類型稿件為全文投稿；(4)全文4000字以內，編排順序為：題目、單位、郵編、姓名、中文摘要、正文、參考文獻；(5)本次會議征文不接收通過郵局郵寄的紙質版論文，只接收Word版電子文件，格式要求為題目3號黑體、正文5號宋體，單倍行距；(6)請務必附第一作者與通信作者的通信地址、聯系電話、手機、Email。

2.征文發送注意事項：(1)請通過Email發送至聯系人郵箱，郵件注明“耐藥結核病會議征文”；(2)截止日期：2016年10月10日。

3.聯系人：李敬文，手機：13691010045；電話(傳真)：010-62257587；Email：lijwflzz@163.com。

入選論文將納入會議《論文匯編》，優秀論文將由大會學術委員會推薦刊登于《中國防癆雜志》或《結核病與肺部健康雜志》。參加會議者均可獲得國家級繼續醫學教育學分證書。歡迎結核病及相關專業的臨床醫師及廣大學者積極撰寫會議征文并參加本次論壇。

中國防癆協會結核病臨床專業分會

《中國防癆雜志》期刊社

中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會

同濟大學附屬上海市肺科醫院

2016年2月

Research advances in tuberculosis epidemiological characteristics and risk factors of elderly in Hong Kong

LIJun,CHUNGPui-hong,LEUNGLap-kwan,CHANYing-yang,YEOHEng-kiong.

DivisionofHealthSystem,PolicyandManagement,JCSchoolofPublicHealthandPrimaryCare,ChineseUniversityofHongKong,HongKong999077,China

CHUNGPui-hong,Email:chungpuihong@cuhk.edu.hk

Aging of population is increasingly associated with tuberculosis (TB), which places a big challenge for achieving global post-2015 end TB targets. In Hong Kong, the high TB burden in elderly was demonstrated in significantly higher notification rate, prevalence, infection rate, proportion of endogenous reactivation and mortality rate, which accounted for the stagnant TB endemic since 1990s.TB patients in elderly were more likely to be male, having seasonal and geographical distribution, poor socio-economic situation; be weighting less (BMI<18.5), active or passive smokers, having a history of TB, concomitant disease or close contact, a longer delay in diagnosis; having atypical symptom or chest radiographic presentation, be susceptible to first line anti-TB drug, having adverse effects and unfavorable treatment outcome. This study systematically reviewed the recent research evidence in TB epidemiological characteristics and risk factors of elderly in Hong Kong, aiming to provide evidence for further research and control strategy for elderly in Hong Kong and other regions.

Tuberculosis； Hong Kong， aged； Disease transmission, infectious； Factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.017

999077 香港中文大學賽馬會公共衛生及基層醫療學院 衛生體系、政策與管理系

鐘沛康，Email：chungpuihong@cuhk.edu.hk

2016-04-29)