重視肺結核的CT征象分析

周新華

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·述評·

重視肺結核的CT征象分析

周新華

肺結核屬于肺部慢性炎癥范疇，在病理上以結核性肉芽腫形成為特點。在肺結核的影像學診斷與鑒別診斷中，除分析其滲出、增生及變質3種炎癥的基本影像學表現(xiàn)外，探討和明確由其病理解剖構成與CT成像特點等所形成的某些特征表現(xiàn)和相關表現(xiàn)，在肺結核的診斷及與其他肺部相關疾病的鑒別上具有重要意義。

一、肺結核支氣管播散征象群

1.樹芽征及分枝狀線影： Im等[1]1993年最初用“樹芽征及分枝狀線影(tree-in-bud pattern)”來描述肺結核的支氣管播散性病灶，即在CT影像上表現(xiàn)為小葉中心分枝狀線影和與其相連的細支氣管橫斷面結節(jié)影，呈“樹芽”樣的一種表現(xiàn)。樹芽征及分枝狀線影多見于肺外圍支氣管的末梢，呈最大徑2～4 mm的結節(jié)與樹枝狀影，若在肺的中心部位則多表現(xiàn)為小葉中心性陰影。值得注意的是此征象為細支氣管擴張與阻塞的特征性表現(xiàn)之一，代表著小氣道的病變，不僅可以出現(xiàn)于肺結核的支氣管播散性病變，而且也可以出現(xiàn)于細支氣管炎及彌漫性泛細支氣管炎等相關的感染性病變，但若依據其來推論肺部主病灶為結核性仍然具有重要意義[2-4]。

2.小葉中心性陰影：20世紀80年代，日本學者通過肺結核支氣管播散性病灶手術切除標本的病理與X線攝片對照研究，認為支氣管播散性病灶位于小葉中心細支氣管末端的周圍，最大直徑5～8 mm不等，病灶與小葉間隔之間還存在一定的含氣肺組織，故稱之為小葉中心性陰影。由此可知，小葉中心性陰影存在于小葉內并跨越不同的腺泡，而不是完全充填于一個肺腺泡，顯然是對腺泡結節(jié)征病理基礎的補充。而同時將充滿整個小葉者稱為小葉性陰影；充滿多個小葉者稱為小葉融合性陰影。這些征象均是支氣管播散性結核病變的有力證據。

3.腺泡結節(jié)征：肺腺泡為直徑約7 mm的肺實質單位，是構成肺部影像的最小單位。當肺腺泡內的空氣被液體或組織取代時，則顯示為邊緣比較清楚、略不規(guī)則的小結節(jié)影。此征象主要見于肺結核支氣管播散性病灶，典型者表現(xiàn)為沿支氣管分布的多發(fā)性簇狀結節(jié)影，也可表現(xiàn)為束狀或梅花瓣狀，因其大小接近腺泡，故稱之為“腺泡結節(jié)”[5]，在肺結核的影像學診斷上具有重要意義。

綜上所述，樹芽征及分枝狀線影、小葉中心性陰影和腺泡結節(jié)三者都是肺結核支氣管播散性病變的一種表現(xiàn)。結合肺部局部解剖學分析，雖然這3種表現(xiàn)均出現(xiàn)于肺小葉內，但不同的是樹芽征及分枝狀線影多是液化壞死物質等充填終末細支氣管及其分枝的表現(xiàn)；小葉中心性陰影主要指支氣管播散性病變存在于小葉中心細支氣管的末端周圍，與小葉間隔之間還存在正常含氣肺組織的一種表現(xiàn)；而腺泡結節(jié)主要是指壞死物質等充填1個或多個腺泡的表現(xiàn)。由此可知，這3種征象應該是支氣管播散性病變不同階段的表現(xiàn)，只是播散性病變存在的位置不同，以及所形成病灶的大小和形態(tài)不同而已。

二、密集粟粒結節(jié)影

是指肺部病變的CT影像上表現(xiàn)為直徑1～3 mm 大小的結節(jié)影，邊緣相對清楚，密集分布或呈簇狀分布，并與滲出性炎癥的斑片影混合存在；局限于肺段、肺葉或散在于兩肺多葉多段分布，主要見于肺結核的急性炎癥階段。CT引導下穿刺活檢及胸腔鏡活檢病理證實，形成粟粒樣結節(jié)影的病理基礎為分布于細支氣管黏膜下及肺間質結構內的結核性肉芽腫結節(jié)，抗酸染色常可見到結核分枝桿菌。也有作者將此種征象稱之為“星系征(sarcoid galaxy sign)”[6]，并認為主要見于活動性肺結核。由此可見，此征象明顯不同于以肺泡實變?yōu)橹鞯木鶆蚱瑺铌幱暗姆翘禺愋匝装Y，在肺結核的診斷上具有重要價值。

三、反暈征

反暈征(reversed halo sign)是指肺內病灶邊緣環(huán)狀或半環(huán)狀的實變圍繞中心磨玻璃樣密度陰影的一種表現(xiàn)，與通常病灶中心實變周圍磨玻璃樣陰影圍繞的所謂“暈征”相反，往往為多發(fā)性，并兩肺散在分布。暈征主要見于出血性疾病、真菌感染、肺結核、韋格肉芽腫及腫瘤浸潤等；反暈征主要見于真菌感染中的曲菌和隱球菌炎癥、機化性肺炎、非特異性間質性肺炎、結節(jié)病和肺結核等疾病[7]，少數腫瘤也可出現(xiàn)。但值得強調的是，反暈征見于肺結核時，病灶中心部位并非完全是磨玻璃樣密度影，而是密集狀粟粒結節(jié)與磨玻璃樣密度影合并存在；病灶邊緣的實變環(huán)也多是粟粒結節(jié)密集排列與實變并存，并與其他部位的密集狀粟粒結節(jié)影、斑片影及片狀影同時存在，是其特點。CT引導下穿刺活檢證實，肺結核出現(xiàn)反暈征的病理基礎仍然為小葉間隔和肺泡間隔內多發(fā)性結核性肉芽腫結節(jié)形成與滲出性炎癥并存。因此，正確認識肺結核反暈征的CT影像特點，尤其是評價反暈征的暈影內是否并發(fā)粟粒性結節(jié)的存在，對于鑒別此病變是否為結核性具有重要價值[8-10]。

四、 隨機結節(jié)與淋巴管周圍結節(jié)

隨機結節(jié)是病變隨血行進入肺部，在肺泡間隔、小葉間隔、葉間裂和胸膜下隨機分布，無特定分布部位的一種結節(jié)樣表現(xiàn)。隨機結節(jié)主要見于血行轉移癌和血行播散性肺結核等，依據結節(jié)在大小和在分布上的不同容易鑒別。粟粒性肺結核的結節(jié)雖然可以出現(xiàn)融合性改變，但通常小葉間隔增厚較輕微而光滑，與血行轉移癌及細支氣管肺泡癌也明顯不同。淋巴管周圍結節(jié)是指病變沿淋巴管累及肺間質的一種表現(xiàn)，主要見于淋巴性轉移癌和結節(jié)病等，其CT影像特點是結節(jié)沿小葉間隔和葉間裂分布，并出現(xiàn)小葉間隔等的不規(guī)則增厚。進而，肺轉移癌還可以循淋巴血行至肺部，而表現(xiàn)為隨機結節(jié)、淋巴管周圍結節(jié)和小葉間隔增厚等表現(xiàn)并存，均與血行播散性肺結核不同。值得注意的是，部分血行轉移癌和塵肺等也可呈較均勻的細小結節(jié)影，結節(jié)病Ⅲ期也可表現(xiàn)為彌漫的細小粟粒影，與粟粒性肺結核極其相似，若同時合并小葉間隔的增厚或出現(xiàn)網織結節(jié)樣改變，則應首先考慮為結節(jié)病[11]。結合病史均有助于上述疾病的鑒別。

五、磨玻璃樣陰影

磨玻璃樣陰影(ground-glass opacity, GGO)是指病灶密度略高于肺組織但不掩蓋局部肺血管結構，邊緣清楚或模糊的陰影，包括磨玻璃樣結節(jié)與局限磨玻璃樣片影。磨玻璃樣結節(jié)邊緣清晰，主要見于非典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤腺癌，少數還見于炎性病變等。局限磨玻璃樣片影與磨玻璃樣結節(jié)不同的是病灶邊緣不清楚或欠清楚， 主要見于炎性病變、局限肺間質纖維化的小葉內間質增生等。肺結核病變亦可表現(xiàn)為磨玻璃樣結節(jié)或局限磨玻璃樣片影，抗感染或抗結核藥物試驗治療、動態(tài)觀察有助于其診斷，并有助于與肺癌的鑒別。值得強調的是，在動態(tài)觀察的過程中，應重點觀察病灶磨玻璃樣陰影的密度是增高還是減低，病灶內有無局限的血管結構，尤其是病灶內血管結構有無局限性增粗；其次觀察結節(jié)有無胸膜凹陷征和分葉征等征象，當磨玻璃樣結節(jié)密度增高或病灶內出現(xiàn)血管增粗時，首先考慮為肺癌的可能大[12]；而局限磨玻璃樣片影密度減低，則自然考慮為感染性病變，肺結核表現(xiàn)為單發(fā)局限磨玻璃樣片影者實屬少見。

六、 胸膜凹陷征

胸膜凹陷征(pleural indentation sign)是指臟層胸膜向病灶內凹入或伴凹入部位局限積液的一種影像學表現(xiàn)。胸膜凹陷征主要見于肺腺癌，其病理基礎為腫瘤病灶內肺組織原有的彈力纖維結構在腺癌細胞的作用下膠原纖維化生，由于膠原纖維的收縮牽拉而形成，一般僅約10%左右的臟層胸膜伴有癌細胞侵犯。在影像上典型者多表現(xiàn)為“V”字形等多種形態(tài)，也曾被稱之為“尾巴征”和“兔耳征”等，通常被牽拉凹入的臟層胸膜多柔軟而自然。此外，胸膜凹陷征在中高分化腺癌者多表現(xiàn)為典型的凹陷征象，低分化腺癌往往表現(xiàn)為淺凹陷。肺結核球或結核結節(jié)也可出現(xiàn)類似的胸膜凹陷征表現(xiàn)，由于結核球的包膜主要為纖維組織增生而形成，其鄰近的胸膜也易被炎癥波及而出現(xiàn)反應性改變，病灶與胸膜之間粘連牽拉的索條影往往合并增厚而僵硬，或表現(xiàn)為與胸膜之間的1枝或多枝索條影，因此被稱為“不典型胸膜凹陷征”，應注意鑒別。但值得注意的是，少部分結核球有時也可表現(xiàn)為較典型的胸膜凹陷征，與肺腺癌的胸膜凹陷征幾乎不能分辨，其形成機理尚待進一步研究。因此，在鑒別診斷時必須結合病灶形態(tài)等多種征象進行綜合分析。

七、空洞與空泡

空洞為病變組織液化壞死并經引流支氣管排出所形成的組織缺損。當感染的結核分枝桿菌毒力較強或者患者機體抵抗力降低時，肺結核病變易于產生變質性改變而出現(xiàn)液化壞死及形成空洞，肺癌和肺膿腫也常出現(xiàn)空洞征象。在影像學診斷與鑒別上，評價空洞的外壁狀況具有重要價值。肺癌空洞的洞壁多不規(guī)則，肺膿腫形成的空洞壁厚而多伴有液平；單發(fā)的肺結核空洞，包括含有空洞的結核球，其外壁通常多光滑清楚，少有分葉及毛刺征象，其內壁為結核性壞死組織，規(guī)則或不規(guī)則，但隨著壞死內容物的排出，而逐漸變?yōu)橄鄬饣藭r的空洞壁也由厚變薄。肺結核空洞的這種動態(tài)表現(xiàn)，不僅說明其為逐漸好轉的一種表現(xiàn)，而且也能夠以此作為與肺癌、肺膿腫等鑒別的重要征象。但部分鱗癌空洞的洞壁也相對光滑并伴有液平，應注意鑒別。空泡為病灶內末梢細支氣管的炎性狹窄遠端有空氣潴留而形成。如隱球菌炎癥的結節(jié)型病灶內常可見支氣管氣象和小囊泡影[13]，易與結核球內的局限壞死相混淆，抗感染或抗真菌藥物試驗治療，病灶內小囊泡影短期內縮小有助于兩者的鑒別，也明顯不同于肺癌的空泡征。

肺結核的CT征象固然很多，但上述列舉的部分征象及影像學特點與肺結核的診斷與鑒別診斷關系最為密切。從肺結核病變發(fā)生、發(fā)展、轉歸及其病理解剖構成的角度理清各種征象的形成機理，從而更好地理解和把握其影像特點，既是診斷肺結核的理論依據，也是與其他肺部相關疾病進行鑒別的有力證據。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.002

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院影像科

2016-03-07)