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——因結核病導致家庭災難性支出的患者為“零”

姜世聞 王黎霞

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——因結核病導致家庭災難性支出的患者為“零”

姜世聞 王黎霞

結核病不僅是嚴重危害人類身體健康的重大公共衛生問題，也是嚴重的社會和經濟問題。由于貧困和高醫療費用負擔，因結核病導致災難性支出家庭的比例很高，已成為結核病控制的瓶頸，需要全社會共同努力解決。

一、首次將因結核病導致家庭災難性支出的患者為“零”作為全球的結核病控制目標

2011年世界衛生組織(WHO)宣布：在人類歷史上全球結核病的發病率第一次呈現下降，但下降速度非常緩慢，年遞降率僅為2%[1]。目前，結核病負擔仍很嚴重，2014年全球結核病發病人數達960萬例，發病率仍高達133/10萬[2]。目前的結核病年遞降速度不可能實現到2050年消除結核病的最終目標(發病率1/100萬)。如果要實現這個目標，我們需要更新的技術和提供更有效的衛生服務方式，以應對新的挑戰，幫助實現發病率的快速下降。因此，在2014年第67屆世界衛生大會上通過了一個新的2015年之后的結核病控制策略，這一策略也稱之為消除結核病策略[3]。此項策略有3個重要的目標，即要實現到2035年結核病死亡率較2015年降低95%，結核病發病率降低90%(發病率降到10/10萬)，到2020年因結核病而導致家庭災難性支出的患者為“零”。

我國結核病疫情非常嚴重，發病人數仍然較多，疫情下降非常緩慢。據WHO估算，我國2014年新發結核病患者93萬例，估算發病率為68/10萬，2011—2014年間年遞降率為3.4%[2]，雖然年遞降率水平高于全球平均水平，但離消除結核病的目標仍有相當大的差距。

二、我國結核病患者收入低，發生家庭災難性支出的患者比例較高

1.結核病患者多屬低收入人群。2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，肺結核患者家庭年人均收入的中位數為1980元，與當地平均水平的差距為3820元(中位數)，其中，82.8%的患者家庭年人均收入低于當地居民平均收入水平；農民患者家庭年人均收入的中位數為1333元，與當地農民平均水平的差距為2667元(中位數)，其中，87.6%的患者家庭年人均收入低于當地農民平均收入水平[4]。

2.患者醫療費用負擔沉重。肺結核患者治療費用負擔包括3個方面：診斷費用及治療的直接費用和間接費用。(1)確診前的費用：2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，新發現患者確診前的醫療費用平均為2060元，其中自付費用為1789元；已知患者確診前的醫療費用為3077元，其中自付費用為2476元[4]。(2)治療期間的直接醫療費用：張穎等[5]研究顯示，2012年患者次均住院費用高達8768元，自付費用3438元；其中，最高的地區次均住院費用高達10 897元，自付費用5321元。2012年在東、中、西部地區各選1個地市進行調查，結果顯示，普通肺結核患者次均住院費用為10 000元，其中自付費用4000元；耐多藥患者次均住院費用15 000元，其中自付費用8000元；普通肺結核患者門診期間平均總醫療費用與自付費用分別是1251元和1004元；耐多藥肺結核患者門診期間平均總醫療費用與自付費用分別是2000元和1500元。(3)治療期間的間接費用：2014年在東、中、西部地區調查結果顯示，普通患者的治療期間的間接費用為2000元左右；王前等[6]報道普通肺結核患者治療期間的間接費用和誤工損失等費用高達4521元；耐多藥患者的治療期間的間接費用為6000元左右。根據上述結果粗略估算，從就診到治療，平均每例普通肺結核患者的自付費用大約在9000元左右，耐多藥患者在16 000元左右。

3.國家免費政策有限，多數地區醫療保險報銷沒有傾斜政策，醫院無補償政策。目前，由于肺結核診療工作已經轉移到定點醫院，中央轉移支付項目提供的免費額度明顯不足，定點醫院基本上沒有實施對肺結核可疑癥狀者的免費檢查政策。2009年我國有45%左右的縣(區)將結核病診療納入門診報銷，且報銷比例和額度較低[7]。2015年調查我國有50%左右的縣(區)將結核病診療納入門診慢病和(或)特病報銷，且報銷比例和額度也較低。目前，各級政府尚無對醫療機構承擔公共衛生職能給予的經費支持。醫院主要依賴醫療服務收入維持運營和發展，其必然的結果是，不合理的高住院率和不規范性的診療服務，這些都將導致災難性醫療支出的家庭比例增高，患者治療依從性的下降，特別是對于較貧困的患者更為明顯。

4.發生家庭災難性支出患者的比例較高。根據國際上關于家庭災難性衛生支出常用計算方法，其定義為：患者自出現結核病癥狀開始，自付的用于結核病治療的費用占家庭年總收入的比例超過10%，即為災難性支出的標準。對于因結核病導致災難性支出家庭的研究很少。2012年進行的一項調查，調查地區醫療保險報銷政策門診基本不報銷，住院報銷比例在50%左右。調查結果顯示，普通肺結核家庭災難性支出的患者的比例達51%，耐多藥肺結核導致家庭災難性支出患者的比例高達80%。導致這種結果的原因是多方面的：一是患者貧困，經濟收入較低；二是過度增長的醫療費用；三是醫療保險報銷的比例和范圍有限；四是醫院為生存而出現的高住院率和過度診療；五是政府對醫院的公共衛生經費補助不足等。鑒于以上原因，對于大多數普通或耐藥結核病患者而言，經濟負擔難以承受，特別是對于較貧困的患者，即使他們參加了醫療保險，保險的起付線、自付比例和保險范圍外的醫療服務費用等，均成為增加出現家庭災難性醫療支出患者比例的原因。

三、多措并舉，籌集經費，減少肺結核患者醫療費用負擔

多措并舉，籌集經費，減輕肺結核患者醫療費用負擔，是有效的結核病診療的基礎，也就是說“所有結核病患者都能夠得到所需的高質量衛生服務，而且不會因為支付醫療等相關費用而導致其家庭出現災難性支出”。要解決任何導致結核病患者家庭面臨災難性支出，包括門診和住院等直接醫療費用；交通、住宿和額外營養等治療期間的間接非醫療費用；因故誤工造成的社會損失。

只要有充分的政府承諾即可迅速減少結核病患者的自付費用，就有可能在2020年實現因結核病診治而導致災難性支出家庭為“零”的目標。

1. 最大限度地發揮基本醫療保險對肺結核患者的保障作用。研究表明，將結核病納入醫療保險政策對結核病防治工作質量提高產生了極大的影響[8-11]。因此，建議國家層面應出臺將結核病納入醫療保險政策的指導性意見，將臨床必需的抗結核藥品和檢測項目納入基本醫療保險基金支付范圍；各地區要盡快將肺結核(包括耐多藥肺結核)納入新型農村合作醫療門診統籌和基本醫療保險門診慢病和(或)特殊疾病支付范圍。要力爭門診和住院診療費用報銷比例普通肺結核患者達到90%，耐多藥患者達到100%。要積極探索符合各地區社會經濟條件的醫療保險支付方式，在條件具備的地區推廣單病種定額付費，提高醫療保險基金的使用效率，減輕肺結核患者實際經濟負擔，最終實現肺結核患者的診療費用自付比例不超過10%，消除因結核病診療導致的家庭災難性支出。

2. 積極發揮民政部門醫療救助和貧困補助的作用。將貧困地區結核病防治納入健康扶貧重點救治疾病范圍，貧困結核病患者全部納入重特大疾病救助范圍，貧困患者基本實現免費診治。對貧困的結核病患者實施生活救助，提供交通和營養補助費等，避免結核病患者家庭發生災難性支出。此外，要充分發揮民間組織、慈善機構和公益性基金等社會力量的作用，開展對肺結核患者的關懷和生活救助。

3. 規范定點醫療機構的診療行為，對醫院履行公共衛生職能的行為實行補償。要落實結核病患者以門診治療為主，危急重癥和耐多藥肺結核患者住院治療的策略；規范臨床診療行為，積極創新肺結核醫療費用支付方式，充分發揮各類醫療保險對結核病診療行為和費用的監督制約作用，強化質量監管，控制不合理費用的支出。政府應當鼓勵醫院提供公共衛生服務的行為，為其提供足夠的經費補償，補償經費可來源于中央轉移支付地方經費和地方財政經費。

綜上所述，實現因結核病導致家庭災難性支出的患者為“零”的目標，這項任務非常艱巨。目標的實現需要強力的政府承諾及多部門通力合作，并定期進行督導和評估。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2011. Geneva: World Health Organization, 2011.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[3] Raviglione M, Zumla A, Marais B, et al. A sustainable agenda for tuberculosis control and research. Lancet, 2012, 379(9821): 1077-1078.

[4] 王宇. 全國第五次結核病流行病學抽樣調查資料匯編. 北京：軍事醫學科學出版社，2011.

[5] 張穎, 羅會秋, 李聰, 等. 中西部肺結核住院患者新農合保障水平分析：以湖北A地和貴州B地為例. 中國衛生事業管理, 2015, 32(10)：775-777.

[6] 王前，王黎霞，李仁忠，等. 三城市肺結核患者醫療費用及經濟負擔分析. 中國防癆雜志，2013，35(4): 240-245.

[7] 李游, 李雪, 謝海波, 等. 結核病診療費用在新型農村合作醫療中的報銷情況分析. 中國防癆雜志, 2010, 32(11)：685-689.

[8] 董尚勤, 王雷. 實施新農合門診大病補償制度對肺結核病防控的效果分析. 基層醫學論壇, 2014, 18 (28)：3868-3869.

[9] 黃慶紅, 王志軍, 王國明, 等. 溫縣新型農村合作醫療干預結核病防治工作效果評價.中國中醫藥現代遠程教育, 2011, 9(13)：124.

[10] 盛喜玲, 馬士文, 徐吉英, 等. 河南省結核病防治與新型農村合作醫療結合工作實施效果初探. 中國防癆雜志, 2009, 31(6): 334-337.

[11] 魏清明, 段麗華, 歐燕, 等. 綿竹市結核病防治與新型農村合作醫療結合效果分析. 預防醫學情報雜志, 2014, 30(9): 728-731.

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.001

102206 北京，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心

王黎霞，Email：wanglx@chinatb.org

2016-05-02)