27例兒童腸結核臨床特點分析

裴寧 盧水華

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27例兒童腸結核臨床特點分析

裴寧 盧水華

目的 通過對兒童腸結核的臨床特點進行分析，以期提高對兒童腸結核的診斷能力。 方法 對上海市公共衛生臨床中心結核科2012年1月至2014年12月收治住院并確診為腸結核的27例患兒的臨床資料進行回顧性分析，其中男11例，女16例，年齡0～14歲，中位年齡5.9歲。結果 27例腸結核的患兒中，所有患者均有不同程度的腹痛、腹瀉、納差等消化道癥狀，其中10例(37.0%)患者同時伴有發熱，3例(11.1%)有便血；實驗室檢查：27例(100.0%)患兒均有不同程度的貧血，大便涂片抗酸桿菌陽性2例(7.4%)，肛瘺分泌物涂片抗酸桿菌陽性1例(3.7%)；12例行結核感染T細胞斑點試驗(T cells spot test of tuberculosis infection，T-SPOT.TB)檢查，其中3例(25.0%)陽性；23例患者行腸鏡檢查及活檢，病變部位以回盲部為主6例，其余均累及2個以上部位；鏡下多以潰瘍為常見表現，其中病理組織抗酸染色檢查陽性15例(65.2%)；20例在外院首診為炎癥性腸病，包括克羅恩病18例(66.7%)，潰瘍性結腸炎2例(7.4%)。結論 兒童腸結核臨床表現無明顯特異性，T-SPOT.TB檢查陽性率不高，極易誤診為克羅恩病，電子腸鏡檢查及病理活檢是確診的主要手段，必要時可進行診斷性抗結核治療觀察。

兒童； 結核, 胃腸； 診斷, 鑒別

腸結核是兒童肺外結核中較常見的類型，患者多有反復的腹痛、腹瀉、貧血，嚴重者形成肛瘺和梗阻，對兒童的生長發育造成很大的影響。由于部分腸結核與克羅恩病、潰瘍型結腸炎及其他非特異性腸道炎癥有相似的臨床特征，缺乏特異性表現，鑒別診斷非常困難[1]，經常導致延誤診斷和治療。為進一步提高對兒童腸結核的認識，筆者對27例確診的兒童腸結核患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報告如下。

資料和方法

1. 一般資料：27例患者為2012年1月1日至2014年12月31日在上海市公共衛生臨床中心結核科住院并確診為腸結核的兒童患者。其中男11例，女16例，中位年齡5.9歲。患者中并發肺結核3例，并發結核性胸膜炎1例，并發淋巴結結核1例，并發克羅恩病2例，并發免疫缺陷2例，并發肛瘺或肛周膿腫5例。

2.診斷標準：腸結核的診斷至少具備以下條件之一[2]： (1)病理組織學檢查發現結核分枝桿菌；(2)病變腸段和(或)腸系膜淋巴結檢查發現干酪樣肉芽腫；(3)將病變組織做動物接種或結核分枝桿菌培養，有結核分枝桿菌生長；(4)患者有典型腸結核表現，抗結核藥物治療4周癥狀明顯改善，2～3個月后腸鏡檢查病變明顯好轉，可做出腸結核的臨床診斷。

3.分析方法：對患者的病歷資料進行回顧性分析。

結 果

1.臨床表現及相關病史：27例患者均有不同程度的腹痛、腹瀉、納差，其中10例患者同時伴有發熱，占37.0%；3例患者有便血，占11.1%；體質量減輕 15例，占55.6%。27例患者中，25例有卡介苗接種史，2例無卡介苗接種史；27例中2例患者有結核病接觸史，其余25例患者均否認結核病接觸史。

2.外院診斷情況：27例患者均首診于外院綜合醫院兒科。其中20例在外院首診為炎癥性腸病，包括克羅恩病18例(66.7%)，潰瘍性結腸炎2例(7.4%)，因給予患者相應的治療效果欠佳，轉診到我院。7例外院無明確診斷，建議來我院排除腸結核而轉診到我科。

3.實驗室檢查：27例患者均有不同程度貧血，血紅蛋白 70～93 g/L。27例患者均行大便涂片找抗酸桿菌，其中陽性2例，占7.4%；陰性25例，占92.6%。1例行肛瘺分泌物涂片檢查，結果抗酸桿菌陽性。27例患者中12例行結核感染T細胞斑點試驗(T cells spot test of tuberculosis infection，T-SPOT.TB)檢查，其中陽性3例，占25.0%；陰性9例，占75.0%。

4.電子腸鏡檢查結果：27例患兒中23例行電子腸鏡檢查，其中病變累及回盲部6例；回盲部、升結腸、橫結腸7例， 回盲部及升結腸、橫結腸、 乙狀結腸 4例；全結腸及回腸末端2例；回盲部、回腸末端及升結腸 2例；累及全消化道2例。電子內鏡觀察發現黏膜慢性炎7例，多發潰瘍10例，肉芽腫性炎3例，肉芽腫及干酪樣壞死1例，慢性炎伴結核樣肉芽腫形成 2例。

5. 電子腸鏡活檢病理切片會診情況：27例患者中， 23例患者的腸鏡活檢病理切片送到我院病理科進行會診。其中15例切片抗酸染色呈陽性，占65.2%(15/23)；陰性8例，占34.8%(8/23)(23例患者的電子腸鏡活檢標本在外院均未行抗酸染色檢查)。

6. 治療情況： 15例病理確診的患者，以及2例大便抗酸桿菌陽性、1例肛瘺分泌物抗酸桿菌陽性患者給予H-R-Z-E或H-R-Z抗結核藥物治療；其余9例患者經家屬同意，給予上述同樣方案的試驗性抗結核藥物治療2～3個月后進行電子腸鏡復查，均好轉而確診為腸結核。27例患者抗結核藥物治療2～3個月后臨床表現及電子腸鏡所見均有不同程度好轉。

討 論

兒童腸結核 90%以上是由人型結核分枝桿菌引起的，少數可由牛型結核分枝桿菌引起。結核分枝桿菌引起腸道感染的途徑主要有腸源性、血源性和直接蔓延。患者臨床表現主要為右下腹或臍周慢性疼痛，腹痛或腹瀉、便秘交替，部分患兒可伴有發熱、食欲不振，消瘦等結核中毒癥狀，部分患兒如果同時并發其他部位結核還可出現相應的癥狀和體征。

早期腸結核往往癥狀缺乏特異性[3]，極易和其他消化系統疾病相混淆。尤其在綜合醫院，對結核病認識不足或警惕性不高，接診的患兒一旦出現消化道癥狀或腸鏡異常，往往首先診斷為炎癥性腸病，很少進行結核方面的排查。從本研究結果看，大部分患兒首診最常被誤診的疾病為克羅恩病，占60.0%以上，所以應當加強對此兩種疾病的鑒別診斷。因為一旦將腸結核誤診為克羅恩病，將會導致患者應用糖皮質激素或免疫抑制劑治療，造成結核病的惡化；反之將克羅恩病誤診為腸結核，將導致不必要的抗結核藥物治療，患者既要承擔不必要的藥物不良反應及經濟負擔，也會導致對克羅恩病的診斷治療延遲，造成病情發展。

筆者收治的27例患者中，大多數患兒的最終確診依靠電子腸鏡活檢標本的病理檢查，少部分患者依靠大便或肛瘺分泌物找到抗酸桿菌，還有部分患者采用診斷性抗結核藥物治療有所好轉而確診。所以，電子腸鏡檢查及活檢是診斷腸結核的基礎，如果活檢組織中發現干酪樣肉芽腫則具有確診意義；活檢組織中找到抗酸桿菌有助診斷[4]。進行電子腸鏡檢查時，首先應該進行直接觀察，腸結核好發部位為回盲部，如發現回腸末端或結腸有不規則環形潰瘍形成時要引起高度重視；活檢時應多塊深取，取得的組織除進行常規病理分析外，一定要重視抗酸染色的檢查。筆者收治的27例患者中，23例患兒外院腸鏡病理切片送至我院病理科會診，我院病理科對會診的病理切片均進行了抗酸染色檢查，其中60.0%以上的患者病理切片抗酸染色陽性，筆者也據此對患者進行了及時地確診和抗結核藥物治療。所以，對病變組織進行抗酸染色檢查仍然是診斷結核病比較有效和準確的重要方法[5]。

除電子腸鏡檢查及組織活檢外，在診斷腸結核時還可采用多種綜合診斷手段。筆者收治的27例患者中，部分患者并發肺結核、結核性胸膜炎或淋巴結結核，這些患者首診于綜合醫院時，都只重視腸道病變的檢查，而忽視了對全身其他部位的檢查；這可能與綜合醫院為非結核病專科醫院，對結核病的特點不十分熟悉所致。所以，建議在接診可疑腸結核患兒時，應當常規進行X線胸部攝影或肺部CT等檢查；同時查體時應當更加細致，注意詢問有無結核病接觸史，注意觸摸全身淋巴結有無腫大，必要時行全身淋巴結超聲檢查，對可疑腫大淋巴結可行淋巴結活檢以幫助診斷。如果患兒有消化道癥狀、電子腸鏡檢查發現異常，同時存在其他部位結核，就要高度懷疑患者可能為腸結核。另外，目前臨床上廣泛應用的結核菌素皮膚試驗(PPD試驗)或γ-干擾素釋放試驗也可用于肺外結核的輔助診斷。但孫琳等[6]通過對15篇相關文獻進行Meta分析，發現QuantiFERON-TB Gold In-Tube 和PPD 試驗在兒童中的敏感度低于成人，可能是兒童由于免疫系統發育尚不完全，且不同年齡階段其免疫細胞，特別是釋放γ-干擾素的T淋巴細胞組分也存在顯著差別[7]。從本研究27例患兒的實驗室檢查結果也可看出T-SPOT.TB檢查的陽性率不高，僅為25.0%以內，對判定腸結核幫助意義不大。筆者分析，兒童腸結核患者T-SPOT.TB檢查陽性率不高的原因除以上因素外，可能與腸結核患者一般伴有貧血、營養不良，導致免疫功能低下有關；另外發病初期的患兒，可有一定比例的假陰性。所以在診斷腸結核時，T-SPOT.TB檢查陽性提示患兒存在結核感染，可能為腸結核；但如果T-SPOT.TB檢查為陰性，也不能據此否定腸結核的診斷。

要高度重視診斷性抗結核藥物治療，對于部分長期診斷困難、臨床排除腫瘤、高度懷疑腸結核但未找到結核病證據者，在不違背醫學倫理，并且取得患者同意并簽字條件下，應積極進行診斷性抗結核藥物治療。如果經過2～3個月的診斷性抗結核藥物治療，電子腸鏡復查發現病變明顯好轉也可確診[8]。

兒童腸結核病治療原則和成人相同，總療程應達到18個月。治療過程中必須全程采用DOTS，必要時加用保肝治療，注意定期隨訪肝功能及其他各項指標，密切觀察患兒病情變化，避免和減輕藥物不良反應。如果患者經過2個月的抗結核藥物治療，電子腸鏡復查發現病變沒有明顯好轉，還需要重新審視最初的診斷是否有誤或部分患者同時并發克羅恩病，若是后者就需要同時對兩種疾病進行綜合治療。還要注意對臨床擬診為克羅恩病的患者在應用免疫抑制劑治療前須考慮有無結核病的存在[9]。

綜上所述，兒童腸結核臨床表現沒有特異性，其臨床表現、病理改變和克羅恩病、潰瘍性結腸炎有相似之處，特別是患者進行PPD或T-SPOT.TB檢查陰性，大便涂片或培養未找到抗酸桿菌或電子腸鏡檢查未發現典型的干酪樣肉芽腫時，更易誤診。所以當患兒出現發熱、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時，電子腸鏡檢查是基礎的腸結核診斷手段，發現腸道干酪樣肉芽腫性炎是診斷腸結核的關鍵線索，病變標本中發現結核分枝桿菌仍然是診斷腸結核的“金標準”[10]；必要時結合試驗性抗結核藥物治療觀察，以便及時確診，減少誤診和漏診。

[1] 黃鑫，廖旺娣，朱萱．回結腸克羅恩病與腸結核鑒別診斷研究進展．中國實用內科雜志，2013，33(4)：318-321．

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[3] 陳昌斌，游潔玉，歐陽文獻.小兒腸結核延遲診治5例分析．中國誤診學雜志，2007，7(16)：3810-3811.

[4] 葛均波，徐永健．內科學.8版．北京：人民衛生出版社，2013：412.

[5] 張登才，劉斌，張麗華，等.抗酸染色在結核病病理中的診斷價值．中國防癆雜志，2014，36(4)：274-278.

[6] 孫琳，尹青琴，苗青，等. 干擾素γ釋放試驗和結核菌素皮膚試驗診斷篩查兒童結核病和潛伏結核感染研究Meta分析.中國實用兒科雜志，2012，27(11)：825-829.

[7] 肖婧，申丹，劉永革，等. 以流式細胞術建立中國漢族健康兒童外周血淋巴細胞亞群相對計數的正常參考值. 中國循證兒科雜志，2010，5(4)：245-250.

[8] 陳翠蓮，操寄望，羅和聲.腸結核30例臨床分析．臨床內科雜志，2009，26(1)：62-64.

[9] 孫麗芳，金春，甄利波，等.誤診為克羅恩病的腸結核11例臨床分析．中華臨床感染病雜志，2014，7(5)：458-460.

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(本文編輯：薛愛華)

Analysis on clinical characteristics in 27 pediatrics cases with intestinal tuberculosis

PEINing，LUShui-hua.

DepartmentofTuberculosis，ShanghaiPublicHealthClinicCenter，Shanghai201508，China

LUShui-hua，Email：tubercle@shaphc.org

Objective To analyze the clinical characteristics of intestinal tuberculosis in pediatrics, in order to improve the level of diagnosis. Methods We analyze retrospectively clinical data from 27 pediatric cases with confirmed intestinal tuberculosis admitted in the tuberculosis department of Shanghai Public Health Clinic Center during Jan. 2012 to Dec. 2014. There were 11 males and 16 females with median age 5.9 years old ranged from 0 to 14. Results Stomachache, diarrhea and loss of appetite were presented in all patients with different degrees. Of 27 cases, 10 presented fever accounting for 37.0%, and 3 presented hematochezia accounting for 11.1%. In laboratory examination, all cases had anemia of different degree. Two cases (7.4%) with smears positive in stool. Three cases (25%) were positive with T-SPOT.TB in 12 patients detected. Among 23 cases underwent enteroscopy and biopsy, the lesions were mainly located in ileocecal region in 6 cases and located more than two regions in other cases. Ulcer was seen commonly under enterscopy. Smear for acid fast bacilli were positive in pathological tissue from 15 cases (65.2%). Twenty cases were misdiagnosed as inflammatory bowel disease including 18 cases as Crohn’s disease and 2 cases as Ulcerative colitis. Conclusion Clinical characteristics of intestinal tuberculosis in pediatrics are untypical. The positive rate of T-SPOT.TB is lower and the patients are usually misdiagnosed as Crohn’s disease. Enteroscopy with pathological biopsy is very important method to diagnose. It can be treated for tuberculosis as diagnosis when necessary.

Pediatrics； Tuberculosis, gastrointestinal； Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.010

201508 上海市公共衛生臨床中心結核科

盧水華，Email: tubercle@shaphc.org

2016-02-29)