強化結核病防治服務體系建設提升結核病患者發現和治療管理水平

周林 薛曉

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·述評·

強化結核病防治服務體系建設提升結核病患者發現和治療管理水平

周林 薛曉

我國是全球22個結核病高負擔國家之一。2015年WHO[1]全球結核病報告估算，我國目前有結核病患者120萬例(110萬例～140萬例)，僅次于印度(250萬例)、印度尼西亞(160萬例)，位列第三；估算我國每年新發結核病患者93萬例(86萬例～100萬例)。2015年后全球結核病控制策略是“終止結核病”，即到2035年，結核病的發病率在2015年的基礎上要下降95%，達到消除結核病的目的。要達到此項目標，關鍵還是要圍繞患者發現和患者的治療管理兩大核心環節來開展結核病防治工作，其中加強“結核病防治服務體系建設”是重中之重。

一、提高結核病患者的發現水平

結核病患者發現方式包括主動發現和被動發現。目前我國結核病患者發現的主要方式是以因癥就診為主的主動發現。醫療機構將發現的疑似結核病患者按照要求進行疫情報告、轉診，結核病防治機構對未到位的患者進行及時追蹤，確保所有患者都到結核病定點醫療機構進行診斷與治療。2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查(以下簡稱“第五次流調”)結果顯示，首診至綜合醫院、鄉鎮衛生院及私人診所和其他醫療單位者占93.1%[2]；因此，在結核病患者發現中，綜合醫療機構的轉診非常重要。許多研究都表明，通過采取行政干預、健康教育、激勵政策等措施加強基層醫療機構的轉診水平有助于提高結核病患者的發現[3-5]。“第五次流調”結果顯示，居民結核病防治知識知曉率僅為57%[2]，健康教育是疾病預防控制的首要措施，只有提高人們的健康意識，出現結核病的相關癥狀后才能及時就診，早期發現。

被動發現中的一項重要內容是被動監測，我國目前主要通過中國疾病預防控制中心信息系統中的兩個子系統“傳染病報告信息管理系統”和“結核病信息管理系統”來進行結核病監測。被動監測的缺點是會出現漏報，有關調查顯示我國醫療機構傳染病平均漏報率為12.67%[6]。WHO[7]建議采用病例存量研究等方法，對現有疾病監測和登記系統進行評估。李濤等[8]在《利用病例存量研究和捕獲-再捕獲方法評價中國結核病監測系統敏感性》的研究中發現，醫療保險系統和醫療機構病案資料適合作為病例存量研究的參照系統，以評估我國結核病監測系統。相關研究結果將為評價我國監測系統提供新的參考依據。通過對監測資料進行有效的分析與利用，描述結核病流行特征，發現結核病高發地區、高發人群。通過加強重點地區、重點人群的結核病防控也是患者發現的一項重要措施。目前，很多研究應用地理空間分析的方法[8-15]，發現疾病發病的“熱點”區域，進一步探索導致“熱點”區域產生結核病疫情的原因，有針對性地在源頭上采取防控措施。

結核病的主動發現是指在人群中主動進行結核病的篩查，但是主動發現需要耗費大量的人力、物力、財力，在資源有限的國家開展全人群的主動篩查并不現實。我國目前已經在部分結核病的高危人群中開展了結核病的主動篩查工作，如在涂陽肺結核患者的密切接觸者[16]、HIV感染者與AIDS患者人群[17]、學生人群[18]開展主動篩查。目前，我國依托“十二五”國家科技重大專項，建立了包含老年人、糖尿病患者、HIV感染者與AIDS患者、既往肺結核患者等結核病高發人群隊列，通過開展主動篩查的方式提高患者發現率，為我國結核病患者發現策略提供了科學依據。

二、加強結核病患者的治療管理水平

科學合理的化療方案及治療期間有效的管理是患者治療成功的關鍵。影響患者治療期管理效果的因素很多，如患者因素、治療因素等。

患者因素包含患者的社會人口學特征[19-20]，患者對疾病的認知[19-21]等。我國《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》(以下簡稱《“十二五”防治規劃》)中要求全民結核病知識的知曉率為85%，《“十二五”防治規劃》終期評估中該指標為73.5%，是唯一未達到要求的指標，可見，提高全民結核病防治知識的知曉率迫在眉睫。

治療方面的因素包含患者使用的藥物、化療方案、藥物不良反應等。我國目前使用的抗結核藥物有散劑、板式藥、固定劑量復合制劑(fixed-dose combination,FDC)。我國自20世紀90年代開始使用FDC[22-23]，國家科技重大專項在5省開展了FDC使用的應用研究。我國《“十二五”防治規劃》中要求到2015年全國以縣為單位使用FDC的覆蓋率達到100%，但是目前并不是所有患者都在使用FDC。許多研究也探討了FDC在推行使用過程中治療效果及不良反應的發生情況等[24-28]，為我國進一步全面推廣使用FDC提供了依據。藥物不良反應是影響患者治療管理效果的重要因素，一項系統綜述顯示我國抗結核藥物引起的不良反應合計發生率為12.62%[29]，加強對不良反應的監測與及時處理是改善患者治療效果的重要內容。

影響患者治療管理效果的另外一個因素是直接面視下的督導服藥(directly observed treatment,DOT)[21]，DOT是DOTS策略五要素之一，DOT的質量是影響患者治療成功的關鍵。對于耐多藥患者，DOT的實施顯得尤為重要。李文婧等[30]對33例耐多藥患者的研究發現，確診前和確診后接受督導服藥(醫生和家屬督導服藥)者都僅有63.6%，耐多藥患者的服藥督導還不是很到位。但是目前由于患者隱私問題、醫生工作繁忙等因素在具體實施過程中遇到了一定的困難，所以探索其他的督導服藥方式顯得尤其重要。如：培訓家庭督導員在一些地區顯示出了良好的效果[31-32]；通過應用一些新技術，如電子藥盒[33]、手機及移動互聯網技術[34-35]，探索其在督導服藥中所發揮的作用。

如何提高患者治療期間的依從性，有效地減少患者不依從所致耐藥結核病的發生，是患者治療管理中面臨的一個重要問題。影響患者依從性的因素很多，單一因素并不能預測患者依從性的好壞。許多研究通過篩選依從性的影響因素來構建預測患者依從性的評估體系，如袁燕莉等[36]利用患者對結核病的知識、態度、行為，以及患者的生活習慣、社會支持等構建患者依從性評分系統，研究顯示該評分系統具有較好的信度和效度；張斯鈺等[37]利用Morisky量表評估肺結核患者的依從性，研究顯示具有較高的敏感度和特異度。通過對依從性的早期預警，快速識別不依從患者并采取有針對性的干預措施，對保證患者的治療效果非常重要。

目前，全國正逐步構建以結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的結核病防治服務體系。隨著工作模式的轉變，為合法行醫、規范行醫提供了技術保障。但也產生了許多新問題：在結核病診斷方面偏重CT、免疫學檢查，忽略結核分枝桿菌病原學檢查。在治療上片面強調個體化治療，放棄便利的口服用藥而選擇靜脈用藥；對普通結核病患者放棄使用價廉有效的一線抗結核藥物而選擇昂貴的療效差的二線抗結核藥物；以降低藥品不良反應為托詞采用不合理的低劑量用藥；對門診患者不進行系統管理或缺乏管理，中斷治療也聽之任之。

不斷提高患者發現和治療管理水平，是現代結核病控制的重要策略，也是降低結核病疫情的重要保證。我國地域廣闊，各地經濟發展不平衡、各級結核病防治機構人力資源分布不均。通過開展相關的科學研究，積極探索因地制宜的結核病防治服務體系運行模式，可為我國制定與完善相關策略提供參考依據。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.003

102206 北京，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心患者關懷部(周林)；北京市豐臺區疾病預防控制中心結核病防治所(薛曉)

周林，Email： zhoulin@chinatb.org

2016-11-08)