窄帶成像在泌尿外科應用專家共識

窄帶成像在泌尿外科應用研究專家共識組

●述 評

窄帶成像在泌尿外科應用專家共識

窄帶成像在泌尿外科應用研究專家共識組

膀胱癌是全球常見的惡性腫瘤之一，2012年全球新診斷患者429 800例，死亡165 100例[1]。在我國，膀胱癌目前是最常見的泌尿系統惡性腫瘤，發病率呈現逐年上升趨勢[2]。膀胱尿路上皮癌是膀胱癌最常見的病理類型，其中70%～80%為非肌層浸潤性腫瘤，多數預后良好，但復發率較高，為50%～70%，其中20%～30%會進展為肌層浸潤性腫瘤。膀胱鏡檢查是膀胱腫瘤診斷、治療及術后監測隨訪的最重要方法，但對于一些扁平病變及微小的乳頭狀病變，膀胱鏡可能會將腫瘤遺漏或誤診[3]。因此，如何改進傳統的普通白光膀胱鏡，增加膀胱腫瘤病變的檢出率，提高手術切除的徹底性及降低術后復發率成為目前困擾泌尿外科醫師的難點之一。

近年，新的成像技術如熒光膀胱鏡及窄帶成像（narrow band imaging，NBI）的應用是膀胱腫瘤診治的一大進展。NBI相對熒光膀胱鏡，不需要提前將光敏劑灌入膀胱，不受光漂白對診斷時間的限制，操作相對簡單，較易普及，具有一定優勢。本文就NBI技術原理、在泌尿外科主要是膀胱腫瘤中的應用情況、操作規范步驟、存在局限和未來應用前景所形成的專家共識做一介紹。

1 NBI原理

普通白光膀胱鏡利用白光觀察，波長在400～760nm；而NBI利用白光中紅綠藍順次成像的基礎，使用特殊的濾光器對白光進行過濾，去掉波長最長的紅光，僅留下波長415nm的藍光和540nm的綠光。這種窄帶光的特點包括：（1）藍光波長較短，只能穿透黏膜表層，且波長與血紅蛋白吸收峰一致，穿透黏膜表層后即能被血紅蛋白大量吸收，可清晰顯示棕褐色的黏膜表層毛細血管；（2）綠光波長較長，可穿透至黏膜下層，使黏膜深層的毛細血管呈現藍綠色。因此，窄帶光可改善圖像的對比性和可視性。在用于泌尿外科疾病之前，NBI內鏡技術已成功應用于食管、胃、結直腸等消化道疾病的診斷和鑒別診斷[4-6]。

2 NBI當前應用情況

在膀胱腫瘤的診斷方面，英國的Bryan等[7]最先報告應用NBI技術進行膀胱腫瘤診斷，結果顯示NBI膀胱鏡能發現普通白光膀胱鏡無法發現的病灶。此后美國、歐洲、日本的學者又陸續報告NBI較普通白光提高了膀胱腫瘤的檢出率[8-11]。我國開展膀胱腫瘤NBI診治技術基本與國際同步，獲得了相似的結果[12-17]。我國一項多中心臨床隨機對照試驗納入了384例患者，結果顯示NBI診斷膀胱腫瘤的靈敏度及特異度均高于普通白光（97.7%比66.7%，50%比25%）[18]。相應的Meta分析結果顯示，NBI較普通白光膀胱鏡明顯提高膀胱腫瘤的檢出率，其中包括膀胱原位癌[19-20]。

在膀胱腫瘤的治療方面，Naselli等[21]最先報告在全程NBI視野下的經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）安全可行。Cauberg等[22]發現NBI輔助下TURBt較白光TURBt明顯降低膀胱腫瘤的術后復發率。單中心前瞻性隨機對照研究結果也顯示，NBI輔助下TURBt較白光TURBt能降低術后復發率[23-24]。馬天加等[25]發現 NBI輔助下鈥激光或TURBt能降低非肌層浸潤性膀胱癌3個月及1年的腫瘤復發率。但目前國內外仍缺乏設計良好的、多中心長期隨訪的NBI輔助下TURBt或激光治療膀胱腫瘤的隨機對照研究結果[26]。

3 NBI操作規范和步驟

目前膀胱腫瘤的NBI膀胱鏡檢查可在門診完成，高清攝像系統可實現白光與NBI間的一鍵切換。操作前先在普通白光視野下進行對白校正，膀胱鏡自尿道外口直視下進入膀胱，先利用普通白光觀察膀胱左右側壁、后壁、頂壁、前壁、三角區和頸部黏膜，確定膀胱腫瘤的數目、大小、位置并標記。然后通過位于攝像頭末端的操作按鈕切換至NBI視野，再次檢查膀胱各壁黏膜，注意與之前白光視野下發現的病灶進行比較，確定之前未發現的病變并明確腫瘤的范圍和界限。觀察過程中可進行普通白光與NBI視野的切換以確認病灶。最后，對可疑膀胱內病灶根據患者情況酌情進行活檢。

若要進行NBI輔助下的TURBt或激光手術，患者需要取截石位，全身麻醉或椎管內麻醉，膀胱鏡進入膀胱后觀察步驟同上述。在NBI視野下于腫瘤邊界1～2 cm外預先電凝正常膀胱黏膜標記切除范圍。如果手術過程中的出血干擾到NBI視野下對膀胱腫瘤切除范圍和深度的判斷，術者可根據情況隨時將NBI視野轉換至普通白光視野以判斷切除的范圍和深度。初學者也可在NBI視野下標記腫瘤后轉換至普通白光，進行TURBt或激光切除后再轉換至NBI視野觀察切除是否滿意[27]。最后，在膀胱低壓沖洗下，檢查創面有無活動性出血，留置三腔導尿管持續沖洗，術畢切除的標本送病理檢查。

4 NBI局限性與發展前景

NBI技術在未來臨床應用中仍需要進一步改進：首先，NBI技術究其原理仍是基于光學的顯像對比技術，無法將圖像直接放大至顯微鏡下觀察，不是金標準的病理學診斷，未來仍需要探索如何將NBI技術同病理診斷緊密結合。其次，臨床上應用NBI需要添加新的設備如配備NBI光源的膀胱鏡系統，這將一定程度上增加患者膀胱鏡檢查和治療的費用。最后，NBI技術需要一定程度的學習和適應過程。雖然學習曲線不長，但絕大多數習慣在普通白光視野下進行膀胱鏡操作的泌尿外科醫師仍然需要花額外的時間和精力去掌握這一項新技術。

未來，NBI技術在泌尿外科的應用范圍將越來越廣，有研究結果顯示，應用NBI技術的輸尿管鏡能提高腎盂、輸尿管等上尿路腫瘤的檢出率[28]。隨著技術的不斷進步及越來越多的經驗積累，NBI技術在泌尿外科的應用將上升至一個新的高度。

參與本共識編寫及討論的專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳光富（解放軍總醫院）、陳惠慶（山西省腫瘤醫院）、高新（中山大學附屬第三醫院）、郭劍明（復旦大學附屬中山醫院）、胡志全（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、金百冶（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、李長嶺（中國醫學科學院腫瘤醫院）、潘鐵軍（廣州軍區武漢總醫院）、齊雋（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、沈益君（復旦大學附屬腫瘤醫院）、王增軍（江蘇省人民醫院）、魏強（四川大學華西醫院）、夏術階（上海市第一人民醫院）、邢金春（廈門大學附屬第一醫院）、許傳亮（第二軍醫大學長海醫院）、葉定偉（復旦大學附屬腫瘤醫院）、張旭（解放軍總醫院）、周芳堅（中山大學附屬腫瘤醫院）

執筆專家：沈益君、葉定偉

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（本文轉載自《中華外科雜志》2016年第54卷第5期）