關節鏡技術在關節結核診療中的價值

黃迅悟 吳霄

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關節鏡技術在關節結核診療中的價值

黃迅悟 吳霄

關節鏡是關節外科重要的診療工具，在關節結核的診斷和治療中發揮著特殊作用。關節結核起病隱匿，病原學診斷陽性率低，臨床診斷困難；關節鏡可在直視下觀察病變，選取典型病變組織進行活檢病理檢查，以提高診斷陽性率。關節結核病變復雜多樣，不同病變時期關節鏡技術實施治療的方法有差異。作者介紹了關節結核關節鏡手術的術前準備、診斷方法及關節鏡下不同治療方法的手術指征、禁忌與操作要點。

關節結核； 關節鏡； 診斷； 治療

關節鏡技術是關節外科的重要診療工具。1918年日本東京大學高木教授首次使用膀胱鏡觀察膝關節結核患者關節內的病變，并以膀胱鏡為基礎，設計了用于觀察關節腔的內鏡，定義為關節鏡[1]。隨著工程技術及光學、電子學、激光學等領域的發展，成像系統的分辨率、色彩真實度不斷提高，關節鏡及操作系統不斷改進，手術器械越來越精細。關節鏡手術具有微創、精度高、恢復快的優點，不僅已應用于髖、膝、踝、肩等大關節，還可以在指間關節、掌指關節等小關節進行[2]。如今關節鏡不僅是關節病診斷手段，也是關節病治療工具。關節結核病變復雜多樣，診斷與治療困難，關節鏡在關節結核的診療中有重要的作用。

一、關節鏡手術的術前準備

關節鏡檢查與治療屬于微創手術，術前需完善相關的術前檢查。除了心電圖、胸片、凝血功能、傳染病八項、肝腎功能等常規術前檢查外，對確診或可疑關節結核患者，術前還需做如下特殊準備。

1.結核相關檢查：對于可疑關節結核患者術前應做關節穿刺，穿刺液涂片查抗酸桿菌或進行結核分枝桿菌培養，穿刺組織做病理檢查及聚合酶鏈反應(PCR)有助于確定診斷。對于確診關節結核的患者，應行結核分枝桿菌傳統藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)或分子生物學耐藥基因檢測，以指導臨床用藥[3-4]。此外PPD試驗、結核特異性細胞免疫三項(簡稱“結明三項”)、γ-干擾素釋放實驗等結核病相關檢查也有診斷參考意義[5]。

2.炎癥指標監測：紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation Rate, ESR)、C-反應蛋白、前列素原等炎性指標可反映結核活動性及抗結核藥物治療是否有效；術前監測上述炎性指標，經抗結核藥物治療后炎性指標下降，表明抗結核藥物治療有效，此時手術相對安全。

3.影像學檢查：檢查受累關節的具體情況及其他器官有無結核病變，行X線、MRI、CT等相關影像學檢查，明確關節病變的范圍、程度及病情發展階段，確定死骨形態、大小、數目及膿腫大小和位置，制定周密的診療計劃。

4.全身情況評估：關節結核患者有不同程度的貧血、低蛋白血癥。術前血紅蛋白及白蛋白指標可反映患者營養狀況。當血紅蛋白與白蛋白低時，應先予糾正，待患者病情平穩、一般狀況恢復良好之后，再行關節鏡手術診療。

5.進行有效的抗結核藥物治療：結核病為全身性感染，有效的抗結核藥物治療是任何外科診療的基礎。在沒有有效抗結核藥物治療的情況下，做任何外科干預不但起不到治療作用，還會產生結核感染擴散及竇道形成的風險。所有懷疑關節結核患者術前應給予有效的抗結核藥物治療至少3周，待結核中毒癥狀減輕、全身情況好轉時手術，預防術中及術后結核分枝桿菌血行播散。

二、關節鏡技術在關節結核診斷中的應用

關節結核的臨床病理過程可分為單純滑膜結核、單純骨結核、早期全關節結核和晚期全關節結核四種類型。最初關節結核表現為單純滑膜結核及單純骨結核，此時關節軟骨未受累，關節功能近于正常；如果結核病變未能在此階段治愈，單純滑膜結核進一步發展，滑膜病變將破壞關節軟骨，進而侵及軟骨下骨；單純骨結核進一步發展將穿破關節軟骨，進入關節腔、波及關節滑膜，兩者病變最終將導致滑膜、骨、軟骨同時受累，稱為全關節結核。全關節結核又分為早期和晚期階段，早期階段關節軟骨面僅破壞1/3，如果患者在早期階段得到治愈，關節部分功能將得以保留，若已達晚期階段，大部分軟骨面被破壞，關節毀損、關節功能完全喪失。所以關節結核的早期診斷及治療意義重大。

關節結核早期臨床表現缺乏特異性，患者常為單個關節發病，很少有肺結核病史及發熱、盜汗、消瘦等全身癥狀，常與類風濕性關節炎、色素絨毛結節性滑膜炎、慢性骨髓炎等疾病相混淆，無法通過臨床癥狀、影像學及血清學檢查明確診斷[5]。對于疑似關節結核患者，可以在術前準備充分后，在關節鏡下直接觀察病變特點。并在直視下選取典型病變組織，為病理科提供高質量標本，提高診斷的準確性。關節鏡可在直視下對病灶進行觀察和探查，并具有一定的放大作用，還可行動態觀察，具有不可替代的優點，可為關節結核的診斷提供有力的依據。不同階段關節結核，鏡下有著各自特異性的表現[7-8]。

1.侵及滑膜：早期滑膜腫脹充血，鏡下可見滑膜充血水腫，“舌樣”改變；此后滑膜增生，可見滑膜表面粗糙，形成絨毛乳頭增生，表面出現干酪樣壞死和結核結節；關節滑液內沉積的纖維蛋白塊隨著關節活動擠壓，呈白色有光澤的米粒樣體。晚期隨著結核性肉芽組織對滑膜的破壞，滑膜結構消失，纖維組織增生肥厚、變硬，表面粗糙灰暗，干酪樣物沉著。

2.侵及軟骨：滑膜結核發進一步發展，結核肉芽組織由關節軟骨邊緣侵襲，在軟骨下擴散，軟骨與軟骨下骨分離，膿性肉芽組織附著于軟骨下骨表面，軟骨無光澤、變薄、松脆無彈性，部分漂浮的軟骨面因擠壓而最后皺縮變形。

3.侵及骨組織：結核性肉芽組織經關節邊緣非持重部位及韌帶附著部周圍逐漸侵蝕骨組織，形成局灶性骨破壞，與關節腔相通，骨破壞區內可見結核性肉芽組織或干酪樣物質填充。

關節鏡下特異性改變可協助關節結核的診斷，關節鏡診斷關節結核的準確率達到80%，最終確診需要病理檢查證實[9-10]。不同病變組織，病理改變特異性及含菌量不同，肉芽組織有結核特異性改變，其含菌量也是各病理組織中最高的，結核分枝桿菌培養及分子生物學檢測陽性率也最高；在關節鏡下選擇病理改變特異性強、含菌量多的病理組織活檢標本，最優先選擇肉芽組織，其次的選擇是干酪組織[9]。

三、關節鏡技術在關節結核治療中的應用

近年來隨著關節鏡技術不斷發展，臨床上單純以診斷為目的的關節鏡檢查已越來越少，多在關節鏡檢查后完成關節鏡治療。目前手術適應范圍不斷擴大，已可用于關節結核治療的各個階段。骨關節結核是結核分枝桿菌全身感染的局部表現，其最根本的是有效的抗結核藥物化療，外科治療僅是抗結核藥物化療的補充與完善。關節鏡手術可有效清除病灶內結核分枝桿菌，去除堡壘，充分暴露，有利于藥物充分發揮作用。所以治療過程中應始終貫徹整體與局部相結合的治療原則。

1.關節鏡手術的目的： 在微創下清除結核病變組織，縮短療程，防止復發；改善血供情況，加快關節組織修復，提高關節內抗結核藥物濃度；改善關節功能；對于關節功能完全喪失者，行關節融合術以穩定關節。

2.關節鏡手術的適應證：單純滑膜結核經正規抗結核藥物治療3個月無效，患者關節疼痛、腫脹無緩解，關節活動度無改善；臨近關節面的單發骨結核有進一步發展及破入關節腔的危險；早期全關節結核為了搶救關節功能；晚期全關節結核微創下行關節融合術。

3.關節鏡手術的禁忌證：全身情況差，貧血、低蛋白血癥未糾正而不能耐受手術者；長期服用免疫抑制劑或免疫功能低下者；不能耐受正規、足療程化療者；肺部、脊柱或其他臟器活動性結核尚未得到有效控制者；耐藥、耐多藥結核分枝桿菌感染，標準抗結核化療無效，全身中毒癥狀嚴重者[11]；肌間隙內病灶，關節鏡難以清除者；多發、遠離關節面的骨結核，病灶內巨大死骨等在關節鏡下難以徹底清除病灶者。

4.滑膜切除術：關節鏡手術視野廣、清晰，可準確看到病變滑膜。手術通常需要多個入路，鏡頭和刨刀交替進入各入路，按照順序清理關節各個間室內所有增生、肥厚、蒼白的滑膜組織，徹底清除病灶，直至見到血供豐富、彈性較好的滑膜組織；同時應避免切割過深損傷關節囊，防止結核分枝桿菌擴散。例如，在膝關節可以通過后方入路，切除后方關節腔的滑膜組織，術中應仔細探查軟骨面及半月板，如軟骨面已有部分剝離及浮動應予以清除；若病變累及半月板，也應切除；探查韌帶，將附著其上的肉芽組織清除；如有竇道應徹底清除竇道病變組織后縫合切口；部分患者可放置關節沖洗管，行關節腔對流沖洗5～7 d，沖洗出關節腔中殘留的組織碎屑及結核分枝桿菌。關節鏡滑膜切除術可以清除病變滑膜、肉芽組織及炎性介質，減少關節軟骨的破壞，改善軟骨的營養狀態，阻止結核進一步侵犯軟骨及軟骨下骨而發展為全關節結核[12-15]。

5.病灶清除術：對于臨近關節面的單純單發骨結核、早晚期全關節結核，應用關節鏡手術清理關節腔、清除病灶，其創傷小、關節功能恢復快。病灶清除手術入路與滑膜切除手術入路相同，徹底清除骨內病灶是手術成功的關鍵。鏡頭進入關節腔后，充分顯露關節腔內視野，觀察滑膜、軟骨及骨破壞情況，以大量生理鹽水沖洗關節腔，根據MRI、CT等影像顯示的病灶位置和范圍，徹底清除病變滑膜、肉芽組織、膿腫及干酪樣物質；清除關節外膿腫時，要注意避免損傷重要的神經血管。術中注意保護關節穩定結構，以便術后早期進行康復功能鍛煉。對于多發骨內結核及遠離關節較深的骨結核，關節鏡下難以徹底清除的病灶，應選擇開放病灶行手術清除術[16-17]。

6.關節融合術：晚期全關節結核，關節功能完全喪失，可在關節鏡下行關節融合術以穩定關節。關節鏡下關節融合術可用于踝關節、距下關節、距舟關節、膝關節等。術前應依據病灶的情況，設計好應切除的骨端長度，防止肢體過于短縮，同時還應考慮截骨的角度，截骨后使關節在功能位融合。例如，膝關節股骨及脛骨端切除長度一般不超過2 cm，骨缺損處取自體骨植骨，在伸膝狀態下測定下肢力線，保證屈膝15°～20°，外翻5°～7°。術中徹底切除增生滑膜、關節軟骨，清除骨端病灶，打磨軟骨下骨，對合骨面。術后使用外固定架固定，經皮內固定或石膏固定。應用關節鏡手術治療關節結核可以較徹底地清除結核病灶，盡可能地保留非負重關節的功能，提高負重關節的融合率。

7.術后處理：對于保留關節功能的患者，術后及時使用關節被動活動器，預防關節粘連，改善關節功能。所有患者術后均繼續行正規抗結核藥物治療12～18個月，期間監測ESR、C-反應蛋白、肝腎功能及局部切口等，了解結核感染控制情況及抗結核藥物所致的不良反應，必要時調整用藥。

四、結語

單純滑膜結核、早期全關節結核實施關節鏡手術可徹底清除病灶，具有手術創傷小、視野廣、能最大限度地保留關節功能等優勢[18]。部分關節嚴重毀損的晚期全關節結核可在關節鏡下行關節融合術。隨著關節鏡手術器械的不斷改進及手術技術的提高，關節鏡技術在關節結核診療中將發揮越來越大的作用。

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(本文編輯：薛愛華)

Value of arthroscopic technique in the diagnosis and treatment of joint tuberculosis

HUANGXun-wu*,WUXiao.

*DepartmentofOrthopedics,OrthopedicCenterofPLA,No.309HospitalofPLA，Beijing100091,China

HUANGXun-wu,Email:hxw_309@163.com

As an important diagnostic and therapeutic tools in joint surgery, arthroscopy plays a special role in the diagnosis and treatment of joint tuberculosis. With insidious onset, joint tuberculosis has a low positive rate in etiological diagnosis, and the clinical diagnosis of this disease is difficult; arthroscopy can observed lesions under direct vision and selected the typical lesion to performe a biopsy in which could improve the diagnostic positive rate. Joint tuberculosis is very complex and diversified, so in different disease periods,the therapeutic method of arthroscopy is different. This article has introduced the preoperative preparation, diagnostic methods, surgical indications, contraindications and operation points of arthroscopy in joint tuberculosis.

Joint tuberculosis； Arthroscopy； Diagnosis； Treatment

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.003

首都臨床特色應用研究項目(Z1211070010112094)

100091 北京，解放軍第三○九醫院關節外科[黃迅悟、吳霄(河北北方學院研究生院，在讀研究生)]

黃迅悟，Email: hxw_309@163.com

2016-02-04)