重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血144例診治分析

周海航 沈健 朱坤燦 褚聞來 沈建國 褚正民

重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血144例診治分析

周海航 沈健 朱坤燦 褚聞來 沈建國 褚正民

顱內動脈瘤是臨床最兇險的腦血管疾病之一，動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血（SAH)的致殘、致死率均較高。目前臨床對動脈瘤的診治水平雖已有很大提高，但對Hunt-HessⅣ、Ⅴ級重癥動脈瘤性SAH患者的處理依然是難點，其預后往往不佳。我科于2010年1月至2014年12月共收治此類患者144例，現對其診治情況總結分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者男57例，女87例；年齡21～88（59.61±12.87）歲；入院時Hunt-Hess分級Ⅳ級54例，Ⅴ級90例。患者均經計算機斷層掃描血管成像（CTA）或數字減影腦血管造影（DSA）檢查證實為顱內動脈瘤破裂出血。其中前交通動脈瘤29例，后交通動脈瘤43例，中動脈動脈瘤32例，海綿竇段動脈瘤5例，大腦前動脈動脈瘤10例，胼周動脈動脈瘤3例，椎動脈動脈瘤5例，基底動脈瘤6例，大腦后動脈動脈瘤2例，多發動脈瘤9例；合并急性腦積水41例，合并顱內血腫22例。

1.2 治療方法 患者入院后均給予生命支持治療，并按重癥動脈瘤性SAH診療常規給予抗纖維蛋白溶解藥物預防再出血、抗腦血管痙攣、降顱內壓等治療，動態監測患者意識狀態、瞳孔及生命體征變化。在生命體征穩定的前提下對無需開顱減壓的患者盡早行DSA介入栓塞治療；對存在急性腦積水的患者及時給予側腦室外引流控制顱內壓，減壓后盡早處理顱內動脈瘤預防再次破裂出血；對存在有顱內血腫或合并有小腦幕切跡疝的患者及時行開顱血腫清除術減壓，同時夾閉動脈瘤。術后予以高滲藥物（如甘露醇）降顱內壓、尼莫同針微量注射泵維持預防腦血管痙攣、防治感染、擴容補液、腦脊液引流等治療。

2 結果

本組患者死亡71例（49.31%），其中54例入院后出現進行性病情惡化直接死亡（19例為再出血死亡，其余為顱內持續高壓導致生命體征不穩定，無法接受進一步檢查及治療死亡）；17例術后死亡患者中，再出血死亡5例，多發腦梗死死亡6例，顱內感染死亡2例，反復感染致多臟器功能衰竭死亡3例，心臟功能衰竭死亡1例。其余73例患者中行DSA介入栓塞治療48例，行開顱手術夾閉動脈瘤25例；出院后3個月予以ADL評分隨訪：Ⅰ級（恢復良好）27例，Ⅱ級（部分恢復或可獨立生活）19例，Ⅲ級（需人幫助，扶拐可走）15例，Ⅳ級（臥床但保持意識）9例，Ⅴ級（植物生存狀態）3例。

3 討論

動脈瘤性SAH病情兇險，至少1/4患者死亡，約半數幸存者留有后遺癥。大樣本臨床研究顯示，顱內動脈瘤破裂后再出血高峰是初次出血后的24h內，初次出血后2周內再出血率達20%[1]，顱內動脈瘤初次破裂后約有50%的患者死亡或有明顯后遺癥，而再出血病死率達75%～80%。

Quigley等[2]回顧性研究了5年收治的50例Hunt-HessⅣ、Ⅴ級的重癥動脈瘤性SAH患者，并進行了多因素分析。他們認為，患者預后與年齡、性別、動脈瘤位置(是否在前循環）、顱內血腫、治療時間、治療方式（手術或介入）無關，而與患者神經系統的狀態密切相關。而Goddard等[3]研究結果顯示，重癥動脈瘤性SAH患者的預后與性別、動脈瘤部位、手術時機和方式無關，而與年齡、Fisher分級、世界神經外科醫師聯盟（WFNS）分級、經顱多普勒超聲顯示的腦血流速度＞120cm/s有關。Pandey等[4]認為重癥動脈瘤性SAH患者入院時Hunt-Hess分級是最強的預后預測因子。

動脈瘤性SAH的并發癥如顱內出血、腦室出血和腦積水、手術并發癥、內科并發癥等對患者預后存在不同程度的影響[5]。其中各種原因引起的顱內高壓是重要的影響因素。當顱內壓接近或達到平均動脈壓時，腦灌注壓極低，腦組織缺血、缺氧。但筆者仍認為，顱內高壓是造成重癥SAH的主要原因，顱內壓越高，持續時間越長，預后就越差。有學者認為Hunt-HessⅣ級以上的顱內動脈瘤患者療效差，高齡、入院時Hunt-Hess分級較高者不宜急性期進行栓塞治療[6]。也有學者認為顱內動脈瘤破裂出血急性期行栓塞治療，效果肯定[7]。還有學者認為對于有明顯意識障礙和神經系統陽性體征的Hunt-HessⅣ、Ⅴ級患者，一旦病情穩定并好轉，應及早手術。如果SAH伴有較大顱內血腫或發生腦疝，即便是Hunt-HessⅣ級以上的患者，也應早期積極清除血腫，甚至夾閉動脈瘤[8]。在本組患者中，SAH合并急性腦積水41例，合并顱內血腫22例，在手術清除血腫或側腦室外引流減壓后，于神經科ICU行顱內壓監護，在生命體征支持的情況下給予積極控制顱內高壓，可觀察到患者有明顯的Glasgow評分回升，為患者的搶救成功創造條件。

同時有學者認為，造成SAH患者Hunt-Hess分級升高的主要原因是出血瞬間造成的血管痙攣及腦損害，而不是顱內高壓[9]。筆者在臨床觀察中也發現，部分重癥動脈瘤性SAH患者入院后經短期支持及抗腦血管痙攣等治療后有明顯的意識及生命體征好轉，符合急性出血后血管痙攣導致患者Hunt-Hess分級升高的表現，而這部分患者經積極搶救預后明顯較好。

目前關于顱內動脈瘤的治療尚無統一標準，但顯微外科夾閉手術和血管內介入術是最常用的方法。大部分學者認為顯微外科夾閉手術與血管內介入術治療顱內動脈瘤效果無顯著差別，均能有效改善患者臨床癥狀，減少并發癥。其中顯微外科手術能將動脈瘤及周圍血管結構清晰地顯露出來，同時可以清除動脈瘤周圍及部分蛛網膜下腔積血，弊端則是要行開顱手術，術中有可能會損傷腦組織及血管。血管內介入術具有創傷小、安全性高、并發癥少等特點，主要通過彈簧圈本身對動脈瘤進行栓塞，然而血栓形成所導致的血管內栓塞的復發率高于顯微外科夾閉手術[10]。由于重癥患者往往合并有顱內高壓及多種心肺并發癥等情況，手術風險相對較高，除了對有明顯顱內血腫或腦疝的患者選擇手術治療外，筆者對此類患者早期盡量采取血管內介入治療，以減少因開顱手術造成的二次損傷及并發癥。

綜上所述，盡管影響重癥動脈瘤性SAH患者預后的相關因素很多，各因素間又相互關聯和影響，但最重要的因素還是原發性損害的嚴重程度、繼發性損害的發生與否及嚴重程度。鑒于出血本身和早期再出血、腦積水等因素會對患者的預后產生重要的影響，救治重癥動脈瘤性SAH患者時應予以專業的神經重癥監護管理和積極的治療措施，在條件允許的情況下，應盡早手術干預，可有效提高搶救成功率。

[1] 呂蘇,崔北辰,周榮斌.動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)的治療指南解讀[J].臨床急診雜志,2012,13(3):226-228.

[2] Quigley M R,Salary M.Defining survivorship after high-grade aneurysmalsubarachnoid hemorrhage[J].Surg Neurol,2008,69(3): 261-265.

[3] Goddard A J,Raju P P,Gholkar A.Does the method of treatment ofacutely ruptured intracranialaneurysms influence the incidence and duration of cerebral vasospasm and clinical outcome[J].J NeurolNeuresurg Psychiatry,2004,75(6):868-872.

[4] Pandey AS,Koebbe C,Rosenwasser R H,et al.Endovascular coil embolization of ruptured and unruptured posterior circulation aneurysms:review ofa 10-year experience[J].Neuresurgery,2007, 60(4):626-637.

[5] Lieber B B,Gounis MJ.The physics of endoluminalstenting in the treatment of cerebrovascular aneurysms[J].Neurol Res,2002,24 (Suppl):33-42.

[6] Jabbour P M,Tjoumakaris S I,Rosenwasser R H.Endovascular management of intracranial neurysms[J].Neurosurg Clin N Am, 2009,20(4):383-398.

[7] 朱卿,蘭青.顱內動脈瘤的個體化血管內介入治療[J].中國微侵襲神經外科雜志,2010,15(10):457-458.

[8] 徐建林,陳書達,金曉.腦動脈瘤破裂急性期的顯微手術治療[J].浙江醫學,2009,31(8):1107-1108.

[9] Zhang B,Fugleholm K,Day L B,et al.Molecular pathogenesis of subarachnoid hemorrhage[J].Int J Biochem CellBiol,2003,35(9): 1341-1360.

[10] 許晶廷,程洋,田園園.顯微外科夾閉手術與血管內介入治療顱內動脈瘤的臨床對比[J].中國實用醫藥,2015,10(21):114-115.

2016-01-05）

（本文編輯：李媚）

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314000 嘉興市第二醫院神經外科

褚正民，E-mail：chuzhengmin@msn.com