跟骨骨折切開復位內固定術后創口感染影響因素分析

潘洪 趙志芳 樓肅亮 陶利江

跟骨骨折切開復位內固定術后創口感染影響因素分析

潘洪 趙志芳 樓肅亮 陶利江

跟骨骨折目前主要采取手術治療，與保守治療比較，能使患足更好、更快地恢復功能。但是手術治療不可避免會發生一些并發癥，其中創口感染較為常見[1-3]。筆者就本院近年來收治的113例跟骨骨折切開復位內固定患者術后創口感染影響因素及預防措施作一分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2006年6月至2015年6月 113例行跟骨骨折切開復位內固定術患者的臨床資料，其中男90例，女23例；年齡19～68（38.18±4.07）歲；骨折原因：高處墜落75例，車禍38例；均為閉合性骨折；所有患者行X線和CT檢查確定骨折分型（參照Sanders分型方法）：Ⅱ型33例，Ⅲ型61例，Ⅳ型19例。

1.2 方法

1.2.1 手術時機 患者入院后常規給予石膏固定患足、抬高患肢（高于心臟水平）、靜脈滴注20%甘露醇以消除足部水腫等對癥治療。手術時機選擇患足皮膚皺褶試驗陽性（當足處于輕度背屈和外翻時，輕輕觸壓跟骨外側上面的皮膚，皮膚起皺為陽性），即骨折至手術時間為2～9（5.00±2.32）d。

1.2.2 手術方法 腰麻+連續硬膜外麻醉下，取仰臥位，墊高患側臀部，患肢用止血帶驅血，取跟骨外側“L”型切口，自外踝上5cm，位于跟腱和腓骨長短肌之間、靠近跟腱外緣，至外踝下2.5cm足底皮膚和外側皮膚交界處弧形折轉，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，切開皮膚、皮下組織和骨膜下剝離組織瓣，將3枚克氏針穿入距骨、牽開皮瓣以顯露跟距關節面，復位跟骨骨折端，予以解剖鋼板固定，用碘伏、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，關閉切口并用無菌敷料包扎好。

1.2.3 術后處理 （1）術后不用石膏固定，以防止出血、引流不暢造成血腫形成、皮緣感染或壞死；（2）抬高患肢，有利于血液回流和消腫止痛；（3）常規給予抗生素治療，予皮片引流1d，250ml 20%甘露醇靜脈滴注1次/8h（共3d）；（4）術后2d讓患者進行無負重功能鍛煉，3個月后開始負重鍛煉，直到完全負重。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

113例患者術后發生創口感染16例，感染發生率為14.16%。其中骨折5d內手術49例，術后發生創口感染8例，感染發生率為16.33%；5d后手術64例，術后發生創口感染8例，感染發生率為12.50%；前者明顯高于后者（P＜0.05）。16例發生感染的患者中，8例無鋼板外露患者通過局部換藥、清理創口、游離植皮、切口分泌物培養+藥敏試驗、調整抗生素后均實現愈合，愈合時間（12.00±5.23）d；5例鋼板外露感染患者通過清理創口、取出內固定鋼板而改克氏針固定，均實現二期愈合，愈合時間（19.01±5.12）d；另3例鋼板外露感染患者僅予清理創口、不取出鋼板，愈合時間（35.21±6.30）d。

3 討論

跟骨骨折是一種常見的骨折類型，在跗骨骨折中占60%～65%，在所有骨折中約占2%[4-6]。跟骨骨折多為關節內骨折，一般提倡切開復位內固定治療[7-9]。但跟骨骨折切開復位內固定術后易發生創口感染，Almudhaffar等[10]研究表明術后創口感染發生率為18.1%，Tennent等[11]研究表明術后創口感染發生率為11%，本研究發現術后創口感染發生率達14.16%。因此，了解術后創口感染發生的原因，及時有效預防與處理創口感染是提高臨床跟骨骨折治療效果的關鍵。

預防創口感染，選擇合適的手術時機十分重要。跟骨骨折多因暴力擠壓所致，跟骨周圍軟組織菲薄、移動性差、血供差，骨折斷面滲血往往較多，且軟組織明顯腫脹，易形成張力性水泡。若在腫脹消退前進行手術，會加重軟組織腫脹，增加創口滲出，增加皮膚組織壓力，破壞局部微循環，易使創口皮膚感染繼而壞死。故手術時機建議選擇在患足皮膚皺褶試驗陽性后。

手術操作對術后創口是否感染亦有一定影響。一般取跟骨外側“L”型切口，在顯露跟骨骨折面的過程中要銳性全程切開至骨膜下且將骨膜剝離，軟組織全層翻起，且克氏針固定皮瓣時張力不可太大。此外，手術操作過程中還需注意以下4點：（1）在顯露跟骨的過程中盡量一次性全層切開皮膚等軟組織直至骨面，將全層皮膚及皮下組織輕輕翻起，一般用3枚克氏針打入跟骨擋住軟組織瓣，以免皮膚軟組織瓣分層破壞皮膚血運繼發感染；（2）由于足跟部切口遠側皮膚與跟骨間有著豐富的彈性脂肪組織，應避免使用電刀燒灼，以防脂肪液化；（3）“L”型切口橫行部分高度不可超過足底平面2cm，切口位置過高易造成外側皮膚神經營養障礙，皮膚抗感染能力及愈合能力下降；（4）“L”形切口拐彎處是皮瓣的頂端，易損傷跟外側動脈而導致局部組織抗感染能力降低，故應注意保護好此處的血管、神經。

術后應注意保持引流通暢，本院常規在創口放置皮片引流1d，若皮膚組織腫脹明顯則引流時間順延；一旦創口周圍紅腫、有滲出，應考慮創口感染，予以拆線、切開引流并換藥，直至傷口愈合，必要時滲出液作細菌培養+藥敏試驗，有針對性地調整抗生素；一旦鋼板外露，須在炎癥急性期后及時取出鋼板，改用克氏針固定，閉合創口并用石膏固定。

[1]王傳忠.跟骨骨折開放復位切口感染的原因分析[J].骨與關節損傷雜志,2014,12(8):566-568．

[2]李成,郭志輝.跟骨骨折內固定術后感染的防治[J].中國醫藥指南, 2013,11(5):509．

[3]祝海炳,李哲民,施忠民,等.小切口微型鎖定鋼板與傳統切口鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的對照研究[J].浙江醫學,2014,2(1):19-22.

[4]金正躍.跟骨骨折術后切口感染不愈合原因及對策分析[J].現代臨床醫學,2009,2(1):59-60．

[5]王剛,李亞明.閉合跟骨骨折開放復位鈦板內固定術后感染的臨床分析[J].全科護理,2010,9(18):47-48．

[6]Schepers T,Kieboom B C,Bessems G H,et al.Subtalar versus triple arthrodesis after intra-articular calcaneal fractures[J]. Strategies Trauma Limb Reconstruction,2010,5(2):97-103.

[7]呂金柱,張桂華,唐曉強.小切口結合有限內固定在治療跟骨骨折中防止皮瓣感染或壞死的體會[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(12): 1144-1145．

[8]王瑞良,張媛,李淼,等.跟骨骨折切開復位內固定術后皮緣壞死原因分析與對策[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(2):169-170.

[9]周玉寬,張彪,胡延軍,等.外側L型切口和微創小切口內固定治療跟骨骨折比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(4):357-358.

[10]AImudhaffar M,Prasad C V,Mofidi A.Wound complications following operativefixationof calcanealfractures[J].Injury,2000,31 (6):461-464．

[11]Tennent TD,Calder P R,Salisbury P W,et al.The operative nanagement of displaced intra-artieflar fractures of the ealcaneum: a two-centre study using a defined protocol[J].Injury,2001, 32(6):491-496．

2015-06-23）

（本文編輯：陳丹）

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陶利江，E-mail：tljzju@163.com