剖腹探查確診膈下游離氣體陰性小腸破裂1例報告

康　繼，徐　巖，鄭潤泉

(1中國人民解放軍71939部隊，山東 濟南 250300；2濟南軍區總醫院，山東 濟南 250000；3泰山醫學院研究生部，山東 泰安 271000)

?

剖腹探查確診膈下游離氣體陰性小腸破裂1例報告

康繼1，徐巖2，鄭潤泉3

(1中國人民解放軍71939部隊，山東 濟南 250300；2濟南軍區總醫院，山東 濟南 250000；3泰山醫學院研究生部，山東 泰安 271000)

【摘要】大部分小腸破裂病例在入院時可通過其既往史、臨床表現和膈下游離氣體診斷，但個別案例X線下表現無明顯游離氣體. 易導致誤診、漏診. 本研究報告了1例剖腹探查確診膈下游離氣體陰性小腸破裂案例，討論出膈下游離氣體陰性急腹癥的剖腹探查術指征，對早期明確診斷，及時對癥治療有重要意義.

【關鍵詞】小腸破裂;膈下游離氣體陰性

1病例介紹

患者，男，38歲，因車禍后胸腹部外傷后疼痛、活動受限6 h于2014-07-30入院. 查體： T：36.9℃ ，P：137次/min， R：22次/min， BP:137/93 mmHg. 中年男性，發育正常，營養中等，神志清，精神差，對答切題，自主體位，查體欠合作. 胸廓對稱無畸形，擠壓征陽性，右側5、6、12肋骨處壓痛. 雙側呼吸動度對稱，語顫右側較左側略減弱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音. 腹部緊張，全腹壓痛，右下腹壓痛明顯，輕度反跳痛，全腹未觸及包塊，右下腹軟組織挫傷，面積約8.0 cm×6.0 cm，局部少許滲血. 左手背軟組織挫傷，面積約3.5 cm×2.5 cm，局部少許滲血. 四肢各大小關節無紅腫畸形，無功能活動障礙. 輔助檢查：腹部X線,未見明顯膈下游離氣體；胸部+全腹+骨盆CT檢查示,右側5、6、12肋骨不完全骨折,腹腔積液(血),右側髂翼粉碎性骨折并血腫形成，膀胱直腸陷窩積液(血)；多次行腹腔穿刺術,未見明顯異常. 診斷為:①腹部外傷腹腔臟器損傷待排;②胸部外傷右側5、6、12肋骨不完全骨折;③右側髂骨粉碎性骨折;④外傷性頭痛;⑤多發軟組織挫傷右側下腹部、左手背軟組織挫傷. 治療：下病重，持續心電監護、持續低流量吸氧，留置導尿、持續胃腸減壓，傷口換藥，胸腹帶、骨盆兜子外固定，補液、止血、抗炎、促進骨折愈合等藥物支持治療. 患者于2014-08-02 16∶00出現煩躁，自訴腹痛加重，入院以來胃管引流出草綠色胃內容物共約980 mL. 查體：右下腹壓痛明顯，明顯反跳痛，全腹未觸及包塊，腸鳴音弱，未及血管雜音. 復查頭顱+胸部+全腹+骨盆CT：右側5、6、12肋骨不完全骨折；雙側胸腔積液，雙肺下葉盤狀不張;腹腔積液(血)，腸梗阻;右側髂翼粉碎性骨折并血腫形成，膀胱直腸陷窩積液(血). 患者腹部情況嚴重，經患者及家屬同意，排除手術禁忌癥后于2014-08-02 17∶00在全麻氣管插管下行：剖腹探查、小腸破裂修補+小腸漿膜層破裂修補+粘連松解術. 患者取平臥位，常規消毒鋪巾，取右側中腹部經腹直肌切口，長約15 cm，逐層切開皮膚皮下腹直肌前鞘，分開腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜，打開腹腔入腹探查，見腸管明顯擴張，下腹部及盆腔有量約300 mL淡黃色積液，右下腹局部積液呈膿性，小腸在盆腔形成粘連、梗阻. 分解粘連，逐次提出腸管，見回腸距回盲部20 cm有個直徑約0.5 cm破裂孔，腸內容物外溢. 距回盲部120 cm、130 cm、200 cm處見漿膜層破裂，未及全層. 回盲部片狀漿膜層挫傷. 距回盲部170 cm至屈氏韌帶以下15 cm之間腸壁呈斑片狀、條索狀色暗紅. 肝膽胰脾未見異常，右側側腹壁、前腹壁光滑，未見開放性傷口及骨折端外露. 術中確診為小腸破裂、漿肌層破裂、粘連性腸梗阻，決定行小腸破裂修補術、小腸漿膜層破裂修補術、粘連松解術. 破裂口荷包縫合，經破裂口插入吸引器套管，行胃腸減壓，引流出腸內容物約1040 mL，收緊結扎荷包縫合，跨過穿孔兩側腸壁，以圓針4號線，沿縱軸方向間斷縫合漿肌層，對攏結扎，見縫合嚴密，檢查無溢漏. 同樣方法行漿肌層修補，包埋回盲部漿膜層挫傷處. 操作過程中以溫鹽水紗布墊覆蓋腸管，見腸管顏色逐漸紅潤，腸系膜動脈搏動好，刺激腸管有蠕動，將腸管逐次放回腹腔. 盆腔、右側髂窩處各放置24、20號引流管各一根，另戳創口引出體外固定，接引流袋. 以大量生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗，吸凈腹腔內積液. 清點器械輔料無誤，逐層縫合腹膜、腹直肌后鞘、前鞘、皮下、皮膚，關閉切口，紗布覆蓋，加壓包扎. 患者無不適，安返病房. 術后予以抗炎、營養藥物應用，術后患者恢復良好.

2討論

急腹癥臨床發病率較高，表現為劇烈疼痛，往往起病急驟、發展迅速、變化多端、病情危重，大多數患者需緊急處理，如治療不及時，可能會危及患者生命. 急性闌尾炎、機械性腸梗阻、腹部外傷等在臨床較常見[1]. 近年來，隨著經濟水平增長，飲食習慣的改變，急腹癥發病率逐漸增高. 所以及時、準確的診療措施對于患者的預后有重要作用[2]. 對于原因不明、常規對癥支持治療不能有效緩解的急性持續性劇烈腹痛，剖腹探查術是一種同時進行病因診斷和治療的手段[3]，在閉合性腹部損傷中，小腸損傷比較常見，約占5%～15%[4]，大部分小腸破裂病例在入院時可通過其既往史、臨床表現和膈下游離氣體診斷，但個別案例X線下表現無明顯游離氣體.

由于小腸及其系膜較長，延展性好，活動度大，占據大部分空間，遭受暴力擊打時容易造成損傷,如患者有明確的腹部外傷史，腹部閉合性損傷小腸破裂的陽性診斷率會比較高，但如果患者下腹從高速狀態下軸停所形成的強大剪切力，則可導致小腸撕扯傷[5]或者當腸腔內壓力突然升高時，腸壁較薄弱處發生脹裂. 患者常忽視此類外傷，若此時未能詳細查體，則導致漏診，因此應該認真詢問病史細節，詳細全面的查體，選擇必要的相關檢查以明確診斷. 如腹部立位片，內有500 mL以上游離氣體即可表現為新月形陰影. 但由于小腸含氣少，氣腹征陽性率不如胃、結腸損傷明顯；小腸腸裂口不明顯，附近黏膜與系膜易封堵傷口，其內氣體不易溢出，則影像學不可見氣體；痙攣拉緊附近組織而封堵傷口；腸管壞死亦可導致氣體封閉在管腔內；空腹狀態下腸內容物及氣體本身就較少，所以陰性結果也不能輕易排除小腸破裂[6-7]. 本例患者破裂孔較小，且腸管高度擴張，加上腸管在盆腔迂曲腸粘膜及鄰近腸袢系膜封堵裂口，腸內氣體及腸內容物不易溢出，故膈下無明顯游離氣體，腹腔穿刺陰性. 無法確診卻高度懷疑腸破裂的病例，必須密切關注病情，若出現下列之一則立即行剖腹探查術：①腹痛腹脹、惡心嘔吐等胃腸道癥狀進行性加劇；②腹膜刺激征癥狀(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)更加嚴重；③消化道出血；④低血壓難以糾正，而無法用其他病因解釋；⑤直腸指檢時指套染血. 本例患者腹痛腹脹、腹痛腹脹進行性加重，且胃管引流量較多. 手術治療中必須注意做好損傷修復，避免造成修復后腸管狹窄或者再次穿孔；清洗腹腔，清除滲出物，據病情需要使用抗生素，引流確切. 術后注重靜脈營養支持治療、充分補液，維持水電解質平衡，有效使用抗生素，及時對癥治療.

【參考文獻】

[1] 顧琤,于進玲,陸孝道,等. 腹腔鏡和傳統剖腹探查方法治療非創傷性急腹癥的臨床比較[J]. 肝膽胰外科雜志,2012,24(6):444-446,450.

[2] 張樹榮,范宗江,鄭冬青,等. 不明原因消化道出血剖腹探查術中內鏡檢查的臨床應用[J]. 臨床薈萃,2011,26(5):420-422.

[3] 余健雄,方子文,司徒升,等. 腹腔鏡在急腹癥診斷中的臨床價值[J]. 吉林醫學,2013,34(3):492.

[4] 李春盛. 臨床診療指南[M]. 北京:人民衛生出版社,2009:462.

[5] 王高生,葉寧. 腹部閉合性損傷致小腸破裂38例診治體會[J]. 局部手術學雜志,2007,16(1):1-2.

[6] 王玉華,周玲華. 閉合性腸破裂X線無膈下辨離氣體的診治分析[J]. 中國社區醫師：綜合版,2007,9(14):101.

[7] 廖韶民,郝建宏,胡娟英. 閉合性腸破裂54例診治體會[J]. 全科醫學臨床與教育,2009,7(1):48,50.

文章編號：2095-6894(2016)04-23-02

收稿日期：2016-03-04；接受日期：2016-03-20

作者簡介：康 繼. 本科. E-mail:kj20161@126.com 通訊作者:鄭潤泉. E-mail:337355033@qq.com

【中圖分類號】R656.7

【文獻標識碼】B

·臨床與轉化醫學·