唑來膦酸治療糖尿病性骨質疏松癥的護理體會

張帆 陳昆嬋 李春芳

●護理園地

唑來膦酸治療糖尿病性骨質疏松癥的護理體會

張帆 陳昆嬋 李春芳

糖尿病性骨質疏松癥（diabetic osteoporosis,DOP）是指糖尿病患者出現骨量減少、骨組織顯微結構受損、骨脆性增加、易發骨折的一種全身性代謝性骨病[1]。Levin等[2]報道糖尿病患者中有50%并發DOP，出現全身骨骼疼痛、駝背、脊柱彎曲等癥狀，嚴重者可反復出現骨折，且不易愈合，從而被迫長期臥床，出現肺部感染、壓力性潰瘍、繼發感染、糖尿病進一步惡化、生活自理能力下降等一系列并發癥[3]。目前臨床針對DOP主要采用藥物、中西醫結合、生物靶向、康復治療[4]，藥物治療是最常用的治療方法。唑來膦酸是一種經靜脈給藥的雙磷酸鹽類，其靜脈滴注后可迅速分布于骨組織，與破骨細胞結合，抑制骨吸收，從而顯著緩解DOP引起的疼痛，明顯增加骨密度[5]。已有研究證實唑來膦酸治療DOP療效顯著，且其也是目前唯一的只需一年給藥一次的骨質疏松治療藥物，可大大提高患者依從性[6]。現筆者將唑來膦酸治療DOP患者的護理體會總結如下，以期為臨床護理提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年5月本院內分泌科收治2型糖尿病并經雙能X線骨密度測定診斷為DOP[7]的患者16例，其中男2例，女14例；年齡58～80（68.5±6.0）歲；既往有摔傷致骨折病史7例，伴有胸椎壓縮性骨折2例，伴有頸椎退行性變3例。主要臨床表現：腰背疼痛、骨痛、肢體麻木等。

1．2 治療方法 患者均予口服降糖藥物或注射胰島素控制血糖，同時給予唑來膦酸注射液[商品名：密固達，瑞士諾華制藥有限公司，規格：（100 ml:5mg）/瓶]靜脈滴注治療DOP，其中3例患者為第二次接受唑來膦酸治療。本組患者應用唑來膦酸后出現發熱12例，伴流感樣癥狀4例，肌痛2例。

2 護理

2.1 心理護理 DOP患者常伴有不同程度的腰背疼痛、骨痛等，影響其生活質量。護士主動與患者及其家屬打招呼，熱情接待，建立良好的關系，向第一次接受唑來膦酸治療的患者及其家屬解釋DOP的危害及治療的必要性。唑來膦酸的價格非常昂貴且需自費，患者對此藥又缺乏了解，用藥時易出現焦慮、煩躁、緊張等不良情緒，擔心其治療效果及不良反應。不良情緒會使患者食欲下降、運動減少，不利于骨量保持，同時容易發生內分泌功能紊亂、激素代謝失調，加快骨質丟失[1]。因此護士要向患者講解唑來膦酸治療的確切效果，幫助患者樹立樂觀的信心；在開始治療前詳細告知患者此藥已在臨床較廣泛使用，不良反應比較少，較常見的不良反應為發熱、伴流感樣癥狀和肌痛，一般在藥物靜脈滴注后3 d內均能緩解，并告知如何預防該不良反應及可以采取的應對措施。

2.2 用藥護理

2.2.1 用藥前準備 給予患者唑來膦酸治療DOP前需注意以下幾點:（1）積極有效控制血糖；（2）用藥前須檢查肝腎功能，肌酐清除率＜35ml/min時禁用；（3）用藥前糾正代謝紊亂，特別是低鈣血癥；（4）詳細詢問患者病史，尤其是過敏史，過敏體質的患者在應用唑來膦酸治療時需嚴密觀察有無過敏反應，對唑來膦酸過敏者禁用；（5）詢問患者在最近一段時間內是否患有感冒或者上呼吸道感染等，盡量避免大病初愈時或在感冒期間用藥。

2.2.2 給藥方法及注意事項 護士遵醫囑給予唑來膦酸5mg靜脈滴注，1年1次。給藥方法：建立靜脈通路，先輸入少量0.9%氯化鈉溶液，確保針頭在血管內方可更換唑來膦酸行靜脈滴注，如有需要可予患者留置靜脈針，以免用藥過程中局部藥液外滲造成不必要的浪費；用藥時間不少于30min，且不與其他藥物混合給藥（因唑來膦酸會和鈣離子形成絡合物，輸液過程中出現沉淀）；唑來膦酸結束用藥后再次以0.9%氯化鈉溶液沖洗管道，避免浪費。護士在患者用藥過程中應加強巡視，嚴密觀察有無過敏等嚴重不良反應。因唑來膦酸的主要作用機制是抑制骨的吸收，在人體內不經過生物轉化，主要以原形經腎臟排泄[8]，因此用藥前后都要囑患者適當多飲水，且嚴密觀察患者尿液顏色及性狀，定時監測腎功能及電解質變化，如有異常，及時通知醫生。老年DOP患者和同時接受利尿劑治療的患者要加強宣教力度。

2.2.3 藥物不良反應的觀察及護理

2.2.3.1 發熱 本組患者接受唑來膦酸治療后有12例在用藥后第2天出現發熱，其中1例體溫最高升至39.3℃，醫囑予口服酚麻美敏片1片后體溫下降至正常，無反復；余11例患者體溫最高達38.5℃，平均體溫38.0℃，在指導其適當多飲水、額部降溫、溫水擦浴后，體溫均能降至正常，沒再升高。本組患者中未出現發熱的4例患者，3例是第2次接受唑來膦酸用藥的患者，而另1例是在用藥時予以酚麻美敏片1片臨時口服。護士在用藥期間要囑家屬加強陪護，并告知患者發熱期間需多飲水，嚴密觀察病情，監測體溫變化，同時觀察患者面色、脈搏、呼吸及出汗等體征，一旦發現有任何異常情況，及時通知醫生，遵醫囑用藥治療。

2.2.3.2 全身性反應 本組患者用藥后有4例伴流感樣癥狀，有2例出現肌痛，無其他不適，3 d后癥狀基本緩解。在患者不適期間，護士囑患者臥床休息，加強巡視，做好心理護理，嚴密監測患者生命體征變化，肌痛患者可適當給予按摩，緩解不適感。

2.3 飲食護理 DOP的主要特征是骨量減少，而骨的形成受后天環境因素和先天遺傳因素共同影響。在后天環境因素中，營養因素及為重要。糖尿病引起的滲透性利尿作用會將大量鎂、鈣、磷離子排出體外，從而嚴重影響人體正常的骨代謝。因此，對DOP患者進行合理的飲食指導對改善骨代謝意義重大。在嚴格按照糖尿病飲食控制總熱量的前提下，護士囑患者少量多餐，多攝入天然的富含鈣的食品，如奶制品、魚蝦、豆制品、海帶、紫菜及深綠色蔬菜等。牛奶是食物中最優質的鈣磷來源，建議患者養成每天喝牛奶的習慣，另外適量補充與骨代謝相關的其他營養素（如維生素D）、蛋白質及必需微量元素（如錳、銅、鋅等）。對于胃酸分泌較少的患者，可在食物中放入少許食醋，增加鈣的吸收，從而調節鈣磷代謝，促進骨的鈣化。同時護士指導患者避免高鹽飲食，食鹽攝入量人均應低于6g/d，盡量避免飲用濃茶、咖啡及碳酸飲料等。

2.4 運動護理 運動是糖尿病治療方式的重要組成部分之一，也是預防骨質疏松最基本、最有效的方法。運動能促進性激素的分泌，促進骨蛋白合成、骨基質總量增加，使骨鹽沉積保留、骨質增厚、骨骺融合，從而促進骨的生長發育；運動還可以促進鈣吸收，增加骨皮質血流量和促進骨形成[9]。患者進行運動應遵循循序漸進、量力而行、勞逸結合的原則。患者在運動前要進行心電圖或運動試驗、眼底、腎臟、足部、關節、運動前后的血糖檢查，建立一份完整的病史檔案。護士根據患者自身病情及喜好等具體情況，幫助其設計確實可行的運動方案，建議選擇有氧運動，如步行、打太極拳等。運動時間選擇在餐后1h左右；晨練不宜過早、不宜空腹（尤其是冬天，日光和葉綠素起反應才能產生氧氣；早晨人的基礎血壓較高且為腎上腺素分泌高峰，患心臟病者容易出事；同時空腹運動易發生低血糖）；建議每周運動3～5次，每次運動30min左右；運動地點建議選在戶外，并在空氣清新、陽光充足、溫和的環境下進行，接受陽光對皮膚的直接照射可促進皮膚維生素D的合成和鈣的吸收。

2.5 安全護理 骨折是DOP最為嚴重的并發癥。DOP患者尤其是老年患者可能在沒有明顯的外傷史情況下，受到一點輕微的外力就發生骨折。脊柱、髂骨、肋骨、肱骨近端、前臂下端及股骨近端均是DOP患者骨折的好發部位，預防跌倒和外力撞擊是降低骨折的有效措施。護士要讓患者和家屬充分認識到DOP非常容易發生骨折以及骨折所帶來的危害。在患者入院時，護士對患者進行跌倒危險因素評估，針對中高危患者填寫預防跌倒告知書，在患者手腕帶上粘貼防跌倒的標識，并在床頭懸掛高危跌倒/墜床的標識，給予預見性的指導措施。護士按時巡視，加強安全指導，做好交接班工作；制定跌倒防范措施并制成手冊發放給患者及其家屬，中高風險患者需要家庭支持，建議家屬24h陪護。護士在患者住院時，詳細介紹病房環境，床欄、床頭鈴及床頭燈的使用方法，建議患者穿防滑拖鞋等；住院環境保持整潔，行走空間保持寬暢，盡量清除室內雜物；地面保持干燥，地面如有積水及時拖干，在浴室內張貼防滑標識，并裝防滑設施和安全呼叫鈴；在夜間就寢前清除過道內有潛在危險的障礙物，病房內開啟地燈入睡，以避免患者夜間上廁所時跌倒而致骨折的發生。

2.6 疼痛護理 骨痛是DOP患者的最主要、最常見的的癥狀。骨轉換過快，骨吸收增加，骨小梁的破壞、消失，骨膜下皮質的破壞均會引起全身的骨痛，以腰背疼痛多見。本組患者均有不同程度的疼痛癥狀，影響患者生活，易致患者產生煩躁、焦慮和悲觀等不良心理。護士主動親近患者與其溝通，幫助其了解目前存在的問題，給予安慰支持，耐心傾聽患者訴說并及時解答患者疑問；同時做好家屬的教育工作，使其幫助、支持和鼓勵患者；還可給患者播放輕松、愉悅、輕快的音樂，分散患者注意力使其放松以減輕疼痛；對劇烈腰背痛的患者可遵醫囑給予藥物治療，并局部熱敷、輕柔按摩以緩解疼痛；疼痛十分劇烈時應臥床休息，給予適當的體位及姿勢，盡量保持其關節的伸展位置。

3 小結

唑來膦酸靜脈給藥治療DOP療效確切[10]，可顯著提高患者依從性。與其它藥物一樣，唑來膦酸用藥過程中也會出現發熱、伴流感樣癥狀等不良反應，經精心治療并加強心理、用藥、飲食、運動、安全及疼痛護理，3 d內均能緩解。

[1]葉江嬪,趙圓圓,邱珍.福善美治療糖尿病性骨質疏松癥的觀察及護理[J].護理與康復,2012,11(5):488-489.

[2]Levin M E,Boisseau VC,Avioli L V.Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult onset diabetes[J].Engl J Med, 1976,294(5):241-245.

[3]顧定偉,趙紅,張柳,等.糖尿病性骨質疏松癥[J].中國煤炭工業醫學雜志, 2007,10(6):634-635.

[4]趙華,郭勝藍,羅崇彬,等.糖尿病性骨質疏松癥的發病機制與臨床治療[J].藥學研究,2013,(6):348-350.

[5]吳雪艷.密固達治療糖尿病性骨質疏松的臨床分析[J].四川醫學,2014, (8):1018-1093.

[6]朱紅霞,王敏哲,李英,等.唑來膦酸鈉治療糖尿病性骨質疏松癥的臨床療效研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2013,21(12):40-42.

[7]中華醫學會.臨床診療指南·骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2006:2-3.

[8]袁紅波.密固達治療骨質疏松癥的護理體會[J].當代護士,2013,(8):51-52.

[9]何成奇,熊素芳,易文遠,等.骨質疏松癥的運動療法[J].全國創傷康復暨全國運動療法學術會議,2004,14:27-29.

[10]周丕琪,沈霖,楊艷萍,等.密固達治療骨質疏松癥患者的臨床觀察[J].中國中醫骨傷科雜志,2011,19(6):36-37.

2015-08-09）

（本文編輯：李媚）

325000 溫州醫科大學附屬第二醫院內分泌科

張帆，E-mail:fan714@sina.com