老年腹瀉-腹水-血三系下降1例分析

夏曉茹 陳向榮 廖秋眉 朱小春

●病例報告

老年腹瀉-腹水-血三系下降1例分析

夏曉茹 陳向榮 廖秋眉 朱小春

患者男，74歲。既往可疑“肝炎”病史（具體不詳），個人史、家族史無殊。2012年5月28日因“反復腹瀉、血三系下降半年”收住我院消化科?；颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現腹瀉，黃色稀水便，10余次/d。至當地醫院就診，因查血小板（PLT）62× 109/L，未行腸鏡檢查。當時血白細胞（WBC）和Hb正常，白蛋白（ALB）41.8g/L，血清總蛋白（STP）73.8g/L，ALT、AST和膽紅素正常。遂至上海某三甲醫院消化科，查PLT 40×109/L，WBC、Hb均正常；腹部CT增強掃描提示升結腸壁增厚；腸鏡提示回盲部黏膜自然出血（未活檢）；診斷“胃腸功能紊亂可能”。查抗核抗體（ANA）譜系列陰性；腹部B超檢查提示肝實質回聲改變，門靜脈高壓（內徑14mm），脾腫大；結合“肝炎”病史，血液科診斷“肝硬化失代償期，繼發血小板減少”，予升血小板等藥物治療無效。5月11日復查血常規：WBC 2.57×109/L，Hb 89g/L，PLT 54×109/L；肝功能：ALB 29.6g/L，ALT 61U/L，STP、AST均正常；B超檢查提示腹腔積液。后就診我院血液科，診斷“肝硬化失代償期”，轉診消化科，擬“腹瀉待查：感染性？炎癥性腸病？骨髓異常增生綜合征？”收住入院?；颊呷朐河杞澈螅篂a稍有好轉。查體：皮膚鞏膜無黃染，脾肋下2cm，移動性濁音可疑陽性，雙下肢凹陷性浮腫。輔助檢查：血常規：WBC 3.09×109/L，Hb81g/L，PLT 38×109/L；游離血紅蛋白＜2mg/dl；尿常規、大便常規、大便培養均陰性；肝功能：ALB 24g/L，ALT 151U/L，STP、AST、膽紅素正常；肝抗原譜、肝炎系列、肝儲備功能、肝纖維譜和出凝血時間均基本正常；腹水常規：漏出性，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）提示門靜脈高壓性腹水；胸部CT檢查：心包、兩側胸腔積液。胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；病理檢查：“胃竇胃體”輕-中度慢性萎縮性炎伴灶區腸化。腸鏡檢查：盲腸糜爛性病變；病理檢查:（1）“回腸”黏膜輕-中度慢性炎；（2）“盲腸”“直腸”黏膜均為輕度慢性炎伴灶區出血；（3）剛果紅染色均未見淀粉樣物質。（4）消化內鏡活檢組織行免疫組化：胃竇胃體、盲腸、直腸均CD20++++；回腸黏膜CD20-，以上標本CD3+CD4+CD5++CD8+，CD21-CD23-CD25-。骨髓細胞學提示骨髓增生活躍骨髓象，腸道病理檢查提示淋巴細胞浸潤，考慮結締組織病可能，予查：IgG 23.50g/L，補體C3 0.19g/L，ANA（+）S1：1 000，抗ds-DNA陰性；IgA、IgM、C4、ESR均陰性；抗ENA系列均陰性；ANCA（-）；抗人球蛋白試驗陽性；抗磷脂抗體（-）；狼瘡抗凝物1.36；β2糖蛋白1抗體73.50RU/ml；其他如PPD試驗、甲狀腺功能、腫瘤標志物系列均陰性。

綜合上述檢查結果，診斷考慮“結締組織病”，轉風濕免疫科。門靜脈MRV提示門靜脈高壓，未發現門靜脈血栓；心超檢查提示輕度主動脈瓣反流，心包積液；根據2009年美國風濕病學會提出的診斷標準，診斷為“系統性紅斑狼瘡（SLE），血液系統受累，狼瘡相關性腸病，多漿膜腔積液”。予甲基強的松龍針80mg，1次/d，并加用環磷酰胺，患者腹瀉癥狀改善，但血三系及腹水情況無明顯好轉，將甲基強的松龍針改用250mg沖擊治療3d，同時聯合靜脈注射丙種球蛋白、霉酚酸酯，并繼續環磷酰胺聯合免疫治療，患者上述癥狀好轉，予以出院。2個月后當地復查時患者腹瀉癥狀消失，血三系正常，無漿膜腔積液。最后診斷“SLE，血液系統受累，狼瘡相關蛋白丟失性腸病”。

討論本例為老年男性，以反復腹瀉起病，經檢查發現腹水、血小板下降、門靜脈高壓、脾腫大，且B超檢查提示腹腔積液，既往有可疑“肝炎”病史，故考慮肝硬化失代償期臨床表現。但深入思考，疑點頗多。

首先，肝功能減退（失代償）和門靜脈高壓是肝硬化發展的兩大后果?；颊唠m然門靜脈壓力升高明顯，脾腫大，但胃底食管靜脈無曲張，出凝血時間正常，且肝儲備功能正常及生化指標升高不明顯，再加上影像學檢查結果，肝硬化所致門靜脈高壓診斷不成立，需考慮肝前性和肝后性因素。經影像學檢查，布加綜合征等肝后性因素逐一排除。肝前性主要原因有血栓、腫瘤、門靜脈先天畸形和血管炎等，結合患者分析，腫瘤性疾病及結締組織病因素有待明確。第二，多發性骨髓瘤好發于老年男性，繼發淀粉樣變時臨床可有反復腹瀉、腸鏡下黏膜出血征象和脾腫大等癥狀，同時可致門靜脈高壓。但骨髓瘤患者骨髓漿細胞應＞10%并伴有質的變化，免疫固相電泳提示單克隆增生，繼發淀粉樣變通過組織病理學行剛果紅染色可確診。至此，腸鏡下取得病變部位做病理學檢查成為明確診斷的重要出路。該患者內鏡檢查見腸道黏膜慢性炎伴出血，病理檢查提示淋巴細胞灶性浸潤，剛果紅染色（-），骨髓細胞學檢查亦基本正常，無骨髓瘤、淀粉樣變依據。第三，反復腹瀉是該患者的主要臨床表現。腹瀉的發病機制分滲透性、分泌性、滲出性和胃腸動力失常，其病因各不相同。近年來，消化病學者逐漸關注反復腹瀉與顯微鏡下結腸炎（包括淋巴細胞性結腸炎和膠原性結腸炎）的關系[1-2]。該病表現為反復水樣瀉，結腸鏡下未見明顯異常，僅直腸活檢見腸黏膜淋巴細胞浸潤或膠原沉積。該患者的早期臨床表現和腸鏡肉眼觀察、直腸活檢病理所見符合該病表現。但該病多出現在老年女性，有非甾體抗炎藥物史，且無白蛋白代謝異?；騺G失。盡管可能存在腸道免疫異常，用糖皮質激素治療有效，但無自身抗體異常。該患者的后期臨床表現與之不符?；颊逷PD陰性，SAAG提示腹膜炎或腹膜感染跡象，免疫組化表現為CD20陽性細胞浸潤直腸，這些無法用傳統的淋巴細胞性腸炎、慢性肝病和肝硬化等解釋。結合血三系下降、ANA（+）和免疫學異常等，診斷考慮“SLE”。某些淋巴細胞性腸炎是否為SLE腸炎臨床表現之一，需要思考與鑒別。

SLE是一系統性免疫疾病，育齡期女性多發，臨床表現多樣，據報道10%～22%的患者有胃腸道癥狀、其中約30%以胃腸道表現為首發癥狀[3-4]。SLE所致胃腸道病變主要為腸系膜血管炎、SLE腸炎和假性腸梗阻。SLE腸道受累的主要病理學改變包括黏膜層以淋巴細胞為主的炎癥細胞彌漫浸潤，黏膜下層血管明顯增生、擴張和充血，以及部分血管壁破壞[5]。從本例特點來看，患者為老年男性，是SLE少發人群。病初僅表現反復腹瀉，癥狀隱匿，ANA（-），給診斷帶來一定困難。監測及復查自身抗體陽性后，診斷考慮SLE組織浸潤表現，但CT和內鏡下所見缺乏特征改變，病理結果無明顯黏膜下血管改變，故典型的SLE腸炎或血管炎診斷并不成立。是否為其他病因所致或為SLE腸道受累的特殊類型？回顧病史發現，實驗室檢查中變化最明顯的是血清白蛋白水平和腹水。當地和上海某三甲醫院檢查時，患者血白蛋白水平正常，未發現明顯腹水；入住我院后出現明顯的低蛋白血癥和大量腹水，患者進食基本正常，肝功能無明顯異常，尿常規未發現明顯蛋白尿，腸道丟失可能性最大，故診斷“蛋白丟失性腸病”。其病因主要見于感染如結核、寄生蟲等；非感染性因素有腸淋巴瘤、結節病和結締組織病等。

蛋白丟失性腸炎是SLE腸道受累的臨床罕見表現，中國SLE人群發生率約3.2%[6]，易被忽視。它是多種復雜因素所致蛋白從腸道丟失的臨床綜合癥，通常ANA（+），以斑點型為主，且有明顯的低補體血癥[7]。蛋白丟失性腸炎發病機制不明，臨床表現有明顯腹瀉、以稀水樣便為主，日均2～10次不等，約96%存在典型的低蛋白血癥，有文獻報道從起病到確診為SLE的病程可達數年之久[6，8-9]；有研究[10]指出高脂血癥、低蛋白血癥和SSA是蛋白丟失性腸炎的獨立危險因素。此外，影像學提示局部腸壁水腫，內鏡下部分可見局部黏膜增厚、水腫或非特異性炎癥；組織學病理可見黏膜細胞增生、炎癥細胞浸潤、淋巴管擴張、黏膜萎縮和血管炎改變等[11]。研究指出，個別患者血清ALB水平正常，但也不能排除蛋白丟失性腸炎的診斷。此外，存在部分蛋白丟失性腸炎患者的組織病理學結果正常，表明自身免疫性腸病的病變可能是階段性或斑片狀的。組織病理學特征和自身抗體陽性表明免疫介導的炎癥反應就是蛋白丟失性腸炎最可能的發病機制，淋巴管擴張可能是偶然現象，血管炎更是罕見現象。本例患者初診時ALB水平正常，無其他不適主訴和臨床表現，蛋白丟失性腸炎易被忽視。后因疑似肝炎后肝硬化失代償期所致腹瀉、低蛋白血癥，多次行腸鏡檢查，但因無局部病變而未行組織病理學檢查，錯失診斷時機。雖無鏡下表現，但腸組織病理學檢查可見灶區淋巴細胞浸潤，符合蛋白丟失性腸炎組織病理學節段病變的特征表現。因此，在內鏡觀察下無論是否存在明顯病灶，病理活檢有較高的臨床診斷價值，應積極開展大規?；顧z，以減少疾病的漏診率和誤診率，必要時行免疫組化幫助診斷。同時，SLE是T細胞免疫紊亂持續激活B細胞產生大量抗體的自身免疫病，腸鏡病理所見的結腸黏膜CD20細胞浸潤為主，符合這一病理機制，這些細胞可能是活化的B細胞。該患者腸道病變無腸黏膜炎和血管炎特征改變，是否仍為SLE腸道病變的早期表現，或為獨特的某種病理特征改變，有待今后復查明確。

蛋白丟失性腸炎對大劑量的激素反應良好[12]，部分患者需加用免疫抑制劑環磷酰胺或硫唑嘌呤[13]。本例患者經足量激素和霉酚酸酯治療2個月后，腹瀉癥狀消失，實驗室指標逐漸恢復正常、病情穩定，支持該診斷。

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2015-03-17）

（本文編輯：陳丹）

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科（夏曉茹、廖秋眉、朱小春），消化科（陳向榮）

陳向榮，E-mail：doctorcxr@ 126.com