消化道早癌內鏡診治進展

何振 李鵬 張澍田

●述 評

消化道早癌內鏡診治進展

何振 李鵬 張澍田

中國腫瘤流行病學調查結果顯示，消化系統腫瘤發病占總惡性腫瘤發病數的一半以上，又以胃癌、結直腸癌和食管癌最為常見。近年來，消化道早癌的內鏡診治取得了令人矚目的成績，新的內鏡技術不斷涌現，內鏡診治理念日趨更新。本文對2015年度消化道早癌內鏡診治的研究進展進行了回顧和總結。

1 早期食管癌

中國是全球食管癌高發國家，又以食管鱗狀細胞癌占絕大部分。中國學者在早期食管癌的篩查和治療方面做了大量工作，也取得了很大的成績。

1.1 診斷進展 早期食管癌診斷主要依靠內鏡，各種新型內鏡技術的出現為早期發現和明確診斷食管早癌及癌前病變提供了幫助。2015年中國和美國學者共同進行了一項國際研究，結果顯示內鏡碘染色后行高清顯微內鏡（HRME)檢查與單純內鏡碘染色相比可明顯提高診斷食管早癌和上皮內瘤變的特異性和準確性，可以減少不必要的食管黏膜活檢，并且HRME可提供活體即時組織學圖像，與病理對食管早癌和上皮內瘤變診斷的一致性較高。

另外，中國學者還研究了探頭式共聚焦激光顯微內鏡（pCLE）對早期食管腫瘤性病變的診斷價值，結果顯示pCLE診斷早期食管鱗癌及癌前病變的敏感性、特異性和準確性分別為94.6%，90.7%和92.3%。雖然各種新型內鏡技術對早期食管癌有很好的診斷價值，但是我們仍然強調碘染色是目前內鏡篩查早期食管癌最可靠易行的方式。

1.2 治療進展 內鏡黏膜下剝離術（ESD）的發展可以說是過去十余年間消化道早癌內鏡治療領域的最大進展。隨著ESD技術本身的成熟和內鏡醫師ESD操作水平的提高，ESD已成為食管早癌及癌前病變內鏡治療的標準方法之一。ESD術后食管狹窄仍然是大面積食管ESD切除，尤其是切除面積＞環周75%的ESD手術必須面對的問題，各國學者為解決這一難題也進行了多種嘗試和研究。

近期，日本學者進行了一項隨機對照研究結果顯示對大面積食管ESD預防性局部注射類固醇激素曲安奈德可以減輕ESD術后食管狹窄的程度和減少因食管狹窄需要進行內鏡下食管擴張的次數。

另外，有學者采用將可吸收生物材料聚羥基乙酸（PGA）補片用纖維蛋白膠固定在食管ESD切除創面的方法預防ESD術后食管狹窄，初步研究的結果顯示這種方法是有效的，值得進一步研究。雖然有各種預防和治療ESD術后食管狹窄的辦法，但是我們仍然建議對環周病變或近環周病變的食管早癌和癌前病變需謹慎選擇ESD治療。

國內學者對范圍廣泛的0～Ⅱb型早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變采用內鏡下射頻消融術治療取得一定療效，首次治療后3個月內鏡隨訪完全緩解率（CR）達69%，隨訪期間追加治療1～4次，12個月內鏡隨訪時CR達93.9%，食管環周病變也取得較好的療效，12%患者術后出現重度狹窄。因為內鏡下射頻消融術屬內鏡毀損治療，無法進行完整的病理評估，所以我們仍然推薦對消化道早癌病例首選內鏡下病變切除技術，只有特殊情況如食管環周病變、患者外科手術風險大等，并在患者及家屬充分溝通和知情同意后才可以謹慎選擇內鏡下病灶毀損治療。目前，食管黏膜下癌的標志治療為食管切除或化放療，日本學者研究了體能狀態不佳或拒絕手術治療的食管黏膜下癌患者采用ESD加額外手術或放療治療的效果，發現先行ESD再予額外治療有助于控制食管黏膜下癌局部復發，因此這可能是一般情況較差食管黏膜下癌患者有希望的治療策略。

2 早期胃癌

目前內鏡切除治療已經成為早期胃癌的標準術式之一，但是內鏡診治新技術以及內鏡與外科手術療效對比研究一直是近年研究的熱點。

2.1 診斷進展 電子染色內鏡包括窄帶成像（NBI）內鏡、智能分光比色內鏡（FICE）及高清智能電子染色內鏡（i-Scan）等。既往研究已證實上述電子染色內鏡對于早期胃癌的診斷價值，新型激光內窺鏡系統也開始應用于臨床，它搭載的藍激光成像（BLI）功能可以調整白色用激光和窄波段觀察用激光的發光比率，突出顯示黏膜表層細微血管、黏膜腺管狀況，提高早癌等病變部位的可辨別度，已有研究證實BLI對診斷早期胃癌的價值，但仍缺乏BLI與NBI等傳統電子染色技術相比對于診斷早期胃癌優劣性的研究。

聯動成像功能（LCI）是搭載激光內窺鏡系統的另一種圖像處理功能，通過LCI可獲得黏膜表層血管、黏膜表層構造信息強調的同時，對于發紅部位也可起到重點強調的作用，有利于消化道早期病變的診斷。日本學者的初步研究顯示LCI有助于發現普通白光內鏡漏診的平坦型早期胃癌（Ⅱa型），這種新型內鏡技術尚未廣泛應用，它的價值還有待進一步研究。另一種新型內鏡技術細胞內鏡（ECS）可以在體內觀察消化道黏膜結構細胞層次的顯微圖像，日本學者進行了一項研究結果顯示這種新型內鏡診斷早期胃癌敏感性和特異性均大于90%。

2.2 治療進展 目前內鏡切除治療已經成為早期胃癌的標準術式之一，但是內鏡治療和外科手術治療早期胃癌的對比性研究一直是研究的熱點。

目前，薈萃分析的結果顯示二者在5年生存率、復發率及死亡率方面相似，內鏡治療并發癥較少，但是內鏡治療的完全切除率不及外科手術，另外內鏡治療后要進行密切的內鏡隨訪觀察。

淋巴結轉移是胃癌擴散最主要方式，是影響早期胃癌療效和預后的最重要因素，因此掌握淋巴結的轉移規律對于早期胃癌治療方案的選擇尤為重要。

國內有學者研究了接受根治性手術治療的早期胃癌患者的淋巴結轉移情況及其相關危險因素，發現早期胃癌黏膜內癌（T1a）和黏膜下癌（T1b）淋巴結轉移率分別為7.3%和31.0%，Logistic回歸多因素分析提示：年齡、腫瘤分化程度、浸潤深度及脈管內瘤栓是影響早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。

與之相類似的，美國學者研究顯示T1a早期胃癌患者淋巴結轉移率為7.8%。上述研究也提示我們臨床工作中需謹慎評估早期胃癌行ESD治療的適應證，并且在ESD治療前充分評估胃早癌浸潤深度和周圍淋巴結轉移風險，ESD術后進行可靠的病理學診斷，還要在ESD術后定期行胃鏡和腹部CT等檢查隨訪患者情況。

近些年提出對于早期胃癌ESD治療后病理學評估有周圍淋巴結轉移風險的患者可行腹腔鏡下胃周圍淋巴結清掃治療，但是至今仍沒有大樣本隨機對照研究結果肯定這一腹腔鏡和內鏡聯合手術對患者預后的影響，我們也對此問題進行了初步的探索性研究，并計劃開展高質量的隨機對照研究。

隨訪中一個重要的問題是有無異時性胃癌的發生。日本學者在早期胃癌行ESD治愈性切除后每年或者1年兩次行胃鏡檢查觀察有無異時性胃癌發生情況，追蹤隨訪10年，發現早期胃癌行ESD治愈性切除后5年、7年和10年異時性胃癌的累積發生率為9.5%，13.1%和22.7%，90%的異時性胃癌可以采用內鏡切除的辦法治療，基于以上研究結果作者推薦早期胃癌行ESD治療后定期進行胃鏡檢查隨訪。

3 早期結直腸癌

EMR和ESD是結直腸早癌和癌前病變內鏡切除的兩種主要方式，但各具優劣勢。近年，圍繞著ESD拓展的內鏡治療新技術以及安全性方面開展了一系列探索。

2015年版《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》發布，該指南旨在希望能對國內早期結直腸癌以及癌前病變的篩查、診斷、治療、隨訪以及病理方面起到規范化的作用，提高國人早期結直腸癌及癌前病變的檢出率，從而降低結直腸癌的發病率、提高結直腸癌的治愈率，延長患者的生存期。相信該指南的發布和推廣對我國早期結直腸癌的診治水平的提高有重要意義。

隨著內鏡治療技術的發展，目前ESD已成為結直腸早癌及癌前病變內鏡治療的標準方法之一。因為結腸腸壁菲薄、腸腔操作空間有限、部分腸段相對游離等解剖特點決定了結直腸ESD操作難度要高于上消化道ESD。

日本學者研究了腫瘤部位對于結腸ESD的影響，結果發現乙狀結腸ESD操作難度相對較大，耗時較多，另外黏膜下纖維化是結腸ESD發生穿孔的危險因素之一。

既往結腸ESD主要由日本、中國等亞洲地區的內鏡醫師操作完成，隨著結腸ESD技術本身的成熟和推廣應用，近幾年來西方國家報道的結腸ESD例數逐漸增多，東西方國家在結腸ESD操作水平上的差距正在逐漸縮小。

EMR和ESD是結直腸早癌和癌前病變內鏡切除的兩種主要方式，二者的對照研究也是學者研究的熱點。有學者采用薈萃分析的方法比較了二者治療結腸早癌和癌前病變的療效和不良事件的差異，結果發現ESD切除病灶的大小、整塊切除率、完全切除率及病灶的復發率等方面均優于EMR，但是ESD操作時間更長，穿孔發生率更高，需要附加外科手術的機會更高，因此建議謹慎選擇ESD操作的適應證避免并發癥的發生。

掏口袋式（PCM）ESD是在經典ESD基礎上對ESD操作過程的改進，該種新術式不是采用環周切除病變周圍黏膜的方式，而是只在病變周圍黏膜處做小口切除，然后用類似于掏口袋的方式逐漸剝離黏膜下層，這種新的ESD術式既可以很好的保留黏膜下液體墊，又可以在黏膜下層形成足夠的操作空間，對于剝離嚴重纖維化的黏膜下層優勢更加明顯，國外學者已經將這種新式ESD用于胃早癌和結腸側向發育型腫瘤的內鏡切除治療。

穿孔是ESD治療的常見并發癥，有效封閉穿孔是避免嚴重并發癥的重要方法，目前臨床上主要應用金屬鈦夾夾閉、OTSC金屬夾系統及尼龍繩結合鈦夾荷包封閉法等封閉穿孔或創面的方法，這些內鏡封閉穿孔的方法安全可靠，基本上避免了病人因ESD穿孔需要外科手術治療的情況。

雖然ESD技術本身有很多優勢，尤其對于直徑超過20mm且必須在內鏡下一次性切除的病變ESD可一次性完整切除整個病灶，但是我們仍然強調臨床治療方案的選擇要以患者利益最大化為前提，結直腸早癌或癌前病變的內鏡切除治療需選擇對患者最安全可靠的辦法，不能為追求ESD而盲目地進行ESD。

隨著ESD技術的發展，內鏡下切除的深度早已不在局限于黏膜層和黏膜下層，內鏡下切除消化道黏膜固有層或全層在技術上已相對成熟，并衍生出一些新的內鏡治療技術，包括內鏡下肌層切除術、內鏡黏膜下腫瘤切除術、內鏡黏膜下隧道剝離術（ESTD）以及內鏡下全層切除術（EFTR）等，目前這些技術主要用于消化道黏膜下腫瘤，極大地拓展了消化內鏡的治療領域。除采用傳統方式完成EFTR，目前有一種新型的全層切除設備（FTRD）開始試驗性應用于臨床，它由OTSC金屬夾系統發展而來，可在OTSC金屬夾釋放后用圈套器展快速安全地切除消化道全層組織，該設備已被應用于切除結直腸病變和十二指腸病變EFTR的臨床治療中，還需更多研究探討其安全性和有效性。

（本文轉載自2016年3月《中國醫學論壇報》）

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