鼻咽癌調強放療后突發性耳聾20例內聽動脈MRA分析

毛燕嬌 胡燕萍 周珍

鼻咽癌調強放療后突發性耳聾20例內聽動脈MRA分析

毛燕嬌 胡燕萍 周珍

鼻咽癌在我國的發病率居耳鼻喉科惡性腫瘤之首，目前主張放射治療聯合輔助化療，放療時患者外耳、中耳及內耳常規處于照射野中，易導致聽功能損傷，包括中耳及內耳的損傷。這類患者的聽力損失通常是長期的、緩慢的、漸進的，已得到很多研究證實[1-3]。然而，在臨床工作中，不乏放療后聽力在數分鐘、數小時或3d內突然下降，即出現突發性耳聾的鼻咽癌患者，我們通過分析20例強調放療后突發性耳聾（以下簡稱突聾）鼻咽癌患者的內聽動脈磁共振血管造影（magnetic resonance angiograghy，MRA）特點，探討其可能的發病機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年6月至2015年1月在杭州市第一人民醫院住院治療且資料完整的鼻咽癌根治性治療后突聾患者20例（20耳）。按2008版國內分期鼻咽癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各占2、4、8、6例，Ⅰ期患者接受單純放療，Ⅱ期患者同期放化療，Ⅲ、Ⅳ期患者采用新輔助化療加同期放化療。突聾診斷標準符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定標準[4]，病例排除傳音系統病變和聽神經瘤。20例患者中男14例，女6例，年齡25～55歲，中位年齡48歲；左耳15例，右耳5例。發病時間為鼻咽癌放療后2～10（5.8±2.7）年，均為單耳發病。

1.2 方法 突聾患者均在入院1～3d進行MRA檢查，采用GE公司Signa Excite3.0T超導磁共振成像設備，標準8通道頭顱線圈進行掃描，均進行耳部核磁掃描+內耳水成像+顱腦MRA檢查（三維循環相位穩態采集快速成像，3D-FIESTA）。3D-FIESTA序列參數：TR/TE6.9/1.8ms，FA600，FOV：14cm×14cm，矩陣：384×256，NEX：3.0次，層厚：0.5mm，層間距：-0.4mm，采集56層，掃描時間337s。在GEADW4.4工作站上對原始圖像進行后處理，運用3D最大信號投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容積重組（VR）等對圖像進行處理，重組為3D圖像。測量面、聽神經段的內聽動脈的直徑，由2位高年資核磁影像學醫師出具影像報告并測量數據，配對比較突聾患者健側和患側面、聽神經段內聽動脈直徑的大小。

1.3 統計學處理 應用SPSS11.5統計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗。

2 結果

患者突聾耳內聽動脈直徑為（0.76±0.12）mm，小于非突聾耳內聽動脈直徑（0.92±0.10）mm，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

由于鼻咽部解剖結構和腫瘤的生物學行為特點所決定，鼻咽癌放療很難完全避開內耳照射，因此聽力下降仍然是鼻咽癌放療后常見的晚期不良反應[5]。盡管目前放療已進入逆向強調放療（IMRT）時代，并強調自適應放療和個體化治療，仍不能使耳顳部及腦干免于照射，導致聽覺系統從咽鼓管至腦干聽覺通路各個部位的損傷，發生傳導性、感音神經性或混合性聾。余意等[6]研究發現T3～4期鼻咽癌患者3D-CRT組的耳蝸和中耳受量明顯高于IMRT組，差異有統計學意義，但兩組耳損傷發生率無統計學意義，可見IMRT對耳的劑量學優勢未能轉化為臨床增益。

鼻咽癌患者在接受放療時頸部通常被包括在放療范圍之內，不可避免會造成頸動脈損傷并后遺頸動脈狹窄。頸動脈的狹窄會引起腦內的低灌注，進而可能導致內耳微循環功能障礙，最終發生突聾。Cheng等[7]報導鼻咽癌患者接受放療后67%會發生頸動脈縮小70%以上的狹窄，且發生頸動脈狹窄的高發時段是放療后5年。本組平均發生時間為放療后5.8年，正處于頸動脈狹窄的高發時段。在本組病例中1例突聾治療無效，2個月后因右椎動脈缺血+左椎動脈起始段重度狹窄，再次入院行左椎動脈支架植入術，證實為后循環障礙。另外鼻咽癌放療后可能為本身已經受到放療損傷的耳蝸血管更容易出現微循環障礙導致突聾。

內耳微循環障礙是導致突聾的主要因素之一[8]。呂春雷等[9]對頭顱標本進行內聽道血管神經的顯微解剖研究認為，迷路動脈多細如毛發，在他們的研究中，最粗1例迷路動脈直徑僅為0.64 mm。隨著影像技術的發展，MRA對血管性疾病的診斷應用越來越廣泛，Gul tekin等[8]提出三維循環相位穩態采集快速成像（3D fast imaging employing steady state acquisition with cycled phases，3D-FIESTA）能夠準確顯示血管及前庭耳蝸神經的解剖關系。在本文中采用3D-FIESTA MRI序列，獲得了清晰的椎基底動脈、小腦前下動脈、內聽動脈系統圖像，為確保研究的準確、同一性，選取了面、聽神經段內聽動脈直徑進行統計學分析。因此，耳部核磁平掃+內耳水成像MRA，對內耳結構的顯示更為清楚直接，在確定突聾病因有重要作用。對內聽動脈的測量，目前關于這方面的報道很少，故測量血管層面的選擇、測量方法等尚沒有統一標準，可能存在一定誤差。今后研究與正常人的內聽動脈直徑數據對照，擴大樣本量完善研究內容。

綜上所述，鼻咽癌調強放療后建議：動態監測調強放療后患者3、6個月，逐步改為每年的聽功能檢查，可包括腦干誘發電位和耳聲發射，以利早期發現聽閾改變盡早干預，頭頸部動靜脈可行MRA，希望能夠預防聽力損失甚至突聾的發生，提高患者生存質量。

[1] 肖娟,羅志強,石大志,等.鼻咽癌放化療后聽力學改變[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,3(10):906-909.

[2] Bhandare N,ntonelli P J,Morris C G,et al.Ototoxieity after adiotherapy for head and neck tumors[J].Int J Radiat OncolBiolPhys, 2007,67(5):469-479．

[3] 熊文萍,張欣欣,馬林.螺旋斷層放化療和分子靶向對鼻咽癌患者聽力的影響[J].中華耳科學雜志,2012(5):429-432．

[4] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.突發性耳聾的診斷和治療指南(2005)[J].中華耳鼻咽喉頭頸雜志,2006,41(8):569-569.

[5] Kam M K,Teo P M,Chan R M,et al.Treatment of nasopharyngeal carcinoma with intensity-modulated radiotherapy:the Hong Kong experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(15): 1440-1450．

[6] 余意,陳東平,王志超,等.局部中晚期鼻咽癌調強放療與三維適形放療后耳損傷的對比分析[J].廣東醫學,2013,34(16):2497-2499.

[7] Cheng S W,Ting AC,l_am LK,et al.Carotie stenosis after radiotherapy for Nasopharyngealcarcinoma[J].Arch OtolaryngolHead Neck Surg,2000,126(6):517-521．

[8] Gultekin S,Celik H,Akpek S,et al.Vascular loops at the cerebellopontine angle:is there a correlation with tinnitus[J]?J Neuroradiol,2008,29(9):1746-1749.

[9] 呂春雷,李兆基,吳皓.內聽道血管神經顯微解剖[J].中華耳科學雜志, 2003,1(1):74-75.

（本文編輯：田云鵬）

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本刊編輯部

2015-12-18）

310006 杭州市腫瘤醫院腫瘤放療科（毛燕嬌），杭州市第一人民醫院耳鼻喉頭頸外科（胡燕萍、周珍）