《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》亮點解讀

葛均波

《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》亮點解讀

葛均波

由復旦大學附屬中山醫院葛均波院士和浙江大學第二附屬醫院王建安院長組織制定的《經導管主動脈瓣置換術（TAVR）中國專家共識》近期在《中國介入心臟病學雜志》上發布，在業界引起強烈反響。眾所周知，TAVR是目前心血管介入領域受到高度關注的新技術，引領了目前心血管介入技術的新革命。

目前，歐美國家均頒布了TAVR的指南或專家共識。我國TAVR已取得初步發展，目前已有10余家醫院完成累計400余例TAVR術。許多醫院對TAVR表示感興趣，計劃近期開展TAVR。然而，我國尚無相關的指導性文獻，為了促進我國TAVR技術在我國規范、安全的發展，中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病專業委員會聯合中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組發布了此專家共識。此專家共識的亮點包括：

1 對我國主動脈瓣狹窄流行病學特點進行初步闡述

在西方，主動脈瓣狹窄（AS）是常見的心血管疾病。在我國，尚無AS直接的、大規模的流行病學的數據。但是，復旦大學附屬中山醫院單中心超聲心動圖數據庫（納入近30萬例患者）分析結果，間接性地提示國內AS發病率可能明顯低于國外，而主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）比AS常見。國內學者在篩選TAVR患者時，發現二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）狹窄比例較高。但是，該數據庫分析顯示，我國重度AS患者中BAV的比例（60～80歲約為50%，≥80歲約為20%）可能與國外接近。

2 結合我國國情提出TAVR的適應證

目前歐美兩個指南建議的TAVR適應證類似。Ⅰ類適應證：外科手術禁忌、預期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度AS。ⅡA類適應證：外科手術高危、預期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度AS。外科手術禁忌是指預期術后30天內發生死亡或不可逆合并癥的風險＞50%。外科手術高危主要是指美國胸外科醫師協會（society of thoracic surgeons，STS）評分≥8分患者者。

本共識提出的TAVR絕對適應證同以上Ⅰ類適應證，相對適應證同上述的ⅡA類適應證。但是該共識提出，我國不同地域醫療發展水平不均衡，對于外科手術高危、禁忌的認識與國外有別。由于目前醫療環境及認識下，國內心外科手術病人選擇趨向于保守。第二軍醫大學附屬長海醫院一項研究連續納入521例SAVR患者，其中術前被評估為風險最高的53例（10%）患者的平均STS評分只有3.25分。北京阜外醫院2006-2007年1 559例行冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者術前評估風險最高的155例（10%）患者的平均STS評分只有3.4分。故現階段，對于外科手術高危和禁忌患者，建議由兩位或兩位以上心胸外科醫師評估認定，STS評分作為參考。

國外指南將BAV作為TAVR的相對禁忌證。由于我國TAVR候選人群中，BAV的比例甚高（達1/3以上），并且目前國內外越來越多證據顯示BAV患者行TAVR是有效的，本共識指出：BAV伴重度鈣化性狹窄，外科手術禁忌、存在AS相關性癥狀、預期術后壽命超過1年、解剖上適合TAVR，可在有經驗的中心嘗試TAVR（作為相對適應證）。

3 對TAVR技術步驟、并發癥預防及處理進行詳細的闡述

相對國外的指南，本共識結合最新的文獻及專家們的實際操作經驗，對TAVR技術步驟、并發癥預防及處理進行更詳細闡述，為初步開展或者即將開展TAVR的中心提供了具體的、規范化的指導。這可能有助于減少這些中心并發癥的發生率，縮短其手術學習曲線，最終有助于TAVR在我國安全、規范化的發展。

4 結合我國的國情，對TAVR中心的資質進行建議

TAVR是一種高風險的、多學科合作的手術，因此國外指南對TAVR中心的資質都有嚴格的規定。結合我國的國情，本共識對TAVR中心的硬件設施、多學科團隊人員的配備及手術醫生的資質進行建議。要求主刀TAVR的介入醫生具有豐富的心臟介入手術經驗，年介入手術量在200例以上，且接受過系統的培訓。開展TAVR的前20例應在有經驗的手術醫師的協助下完成，完成20例手術以后方可獨立進行TAVR。開展TAVR心臟外科醫師在開展之前的1年內，要求實施100例以上SAVR術。開展TAVR的中心必須有血管外科專科醫師。

5 對特殊情況下的TAVR進行詳細闡述

和國外指南、專家共識最大不同，即本專家共識的最大亮點，是本共識對特殊情況下的TAVR進行詳細闡述。TAVR是一項高風險的、復雜的手術，各種特殊的、復雜的情況并不少見。對于特殊情況下的TAVR，需要采取個體化的策略。核心專家組部分成員，在特殊情況下的TAVR方面已積累了較豐富的經驗。他們結合目前國外文獻，毫無保留的將自己的經驗寫進共識，以期能為其他的中心提供參考，使得初步開展TAVR的中心對TAVR的特殊情況、潛在的風險能有深入的認識，最終期望TAVR能在我國更安全的推廣。

[1]中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組,中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病專業委員會.經導管主動脈瓣置換術中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志,2015,23(12):661-667.

（本文轉載自2016年1月《中國醫學論壇報》）

200032 上海，復旦大學附屬中山醫院心內科