電子輸尿管軟鏡碎石取石治療2cm以下腎結石初步探討

張建球 孔曉雅 翁責茗 薛旵明 楊崇一 金江江

電子輸尿管軟鏡碎石取石治療2cm以下腎結石初步探討

張建球 孔曉雅 翁責茗 薛旵明 楊崇一 金江江

泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發病，據統計,全世界約5%～15%的人患有泌尿系結石疾病[1]。相比經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）治療上尿路結石，輸尿管軟鏡碎石技術損傷更小、恢復更快，更接近“無創”的理念。我院自2013年12月始利用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石治療2cm以下腎結石86例，療效確切，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 86例中，男52例，女34例，年齡28～72歲，平均46歲，病程1個月～2.5年。77例有患側腰背疼痛、肉眼血尿等不適癥狀，9例無臨床癥狀，因體檢發現腎結石。術前均經泌尿系統B超檢查、CT掃描及KUB+IVP等檢查確診為腎結石，結石直徑0.8～2.0cm，平均1.5cm。86例均伴有不同程度腎積水，輕度腎積水69例，中、重度腎積水17例，其中6例患者集合系統分離＞4.0cm。14例患者為經體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療失敗，8例為輸尿管硬鏡下處理中上段結石術后殘留，4例為雙側腎結石，1例為孤立腎，2例術前有膿毒血癥病史，6例合并有不同程度腎功能不全，4例有患側經皮腎鏡手術病史。

1.2 方法 常規術前準備，尤其注意結石合并感染患者，術前感染控制后方能手術，合并膿毒血癥的患者，一期急診留置雙J管或腎造瘺以充分引流，麻醉方式為椎管內麻醉或喉罩全身麻醉。采取分期手術治療：一期，輸尿管硬鏡Fr7.5下探查輸尿管，并留置F6或F8雙J管，盡量放至腎盂；二期，2周后喉罩全身麻醉下，拔雙J管，常規F8.0/9.8硬鏡探查輸尿管至腎盂后留置斑馬導絲，退硬鏡，導絲引導下置軟鏡通道鞘F14（美國COOK公司產品），通道鞘深度可以參考硬鏡進鏡深度，進奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，結合術前影像學檢查，探查腎盂及各組腎大、小盞，找到結石后，200μm鈥激光光纖逐步擊碎結石。通常在碎石初始采用1.0～1.5J，20～15Hz，以擊碎結石，后期調至0.8～1.0J，35～25Hz，以達到粉末化效果。對于較大的結石碎片，使用Cook公司套石籃取出。查無大結石殘留后，置斑馬導絲，退軟鏡及通道鞘，常規留置F6雙J管。術后常規觀察患者一般情況、腰部癥狀、尿色等，監測生命體征、尿量、血常規等指標，有嚴重感染及基礎疾病多的患者尤其重視血常規、降鈣素原、C反應蛋白、血乳酸等指標的結果。術后如無明顯感染或出血，通常1～2d拔導尿管，出院前常規復查KUB，于術后1個月復查KUB或CT，了解結石排出情況，視病情拔除雙J管。術后2個月復查，看有無結石殘留。

1.3 結果 本組86例患者輸尿管軟鏡下碎石取石經過基本順利，其中1例患者盡管提前2周留置雙J管被動擴張輸尿管，但仍置推送鞘失敗，術中改為軟鏡循導絲直接進鏡碎石并粉末化。手術時間30～98min，平均65min，無術中術后大出血、尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔撕脫等嚴重并發癥發生。術后24例出現發熱，體溫在37.9～38.9℃，予加強抗感染后治愈。所有患者留置導尿尿色1～5d轉清，術后2～5d，常規查KUB位置均理想，尿常規白細胞＜200/μl后出院。術后1個月復查腹部平片或泌尿系統平掃CT，視積水消退及排石等情況擇期拔除雙J管，術后2個月常規復查CT，均無結石殘留，結石清除率100%。6例重度積水患者術后積水＜3cm，余病例積水基本消退。術前合并腎功能不全患者，術后監測腎功能不同程度好轉。

2 討論

對于2cm以下的腎結石，ESWL碎石成功率相對低，PCNL治療腎結石效果雖確切，但對腎臟創傷大，并發癥較多。相比前兩者而言，輸尿管軟鏡具備微創、有效和并發癥少等優點，它可通過其靈活成角到達所有腎盞，并聯合激光進行碎石，套石籃取石。輸尿管軟鏡治療輸尿管結石高效安全，甚至在輸尿管上段結石的治療效果上優于ESWL[2]。伴隨著輸尿管軟鏡技術的進步，手術適應證逐步擴大[3-4]，軟鏡頭端可多向運動，配合200μm的超細光纖，對于腎盞憩室、腎下盞的結石，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石技術相較于ESWL、PCNL更有優勢[5]。

關于如何置入軟鏡通道鞘，有學者認為可憑術者“手感”下進行，不必借助于X透視，這樣可減少醫患的X線照射[6-7]。也有專家建議，應在X線透視引導下置入輸尿管通道鞘，這樣可以避免輸尿管穿孔[8]。在初次行輸尿管軟鏡手術過程中，8%～10%的患者會遇到軟鏡鏡體、通道鞘難以進入輸尿管的情況[9]。我們認為，技術開展初期手術時間長，基層醫院受條件受限，且X線透視下對患者及醫護人員帶來損傷，建議分期手術治療。一期行輸尿管支架置入術，最好是F8，放2周以被動擴張輸尿管，二期行電子軟鏡下手術。這樣做至少有以下幾點好處：（1）提高置軟鏡通道鞘的成功率，本組病例為98.8%；（2）避免了置通道鞘帶來的諸如輸尿管穿孔、撕脫等并發癥；（3）置鞘成功后，術中可以更為理想的碎石、取石，減少腎盂內高壓引起的感染；（4）降低電子軟鏡的損耗率，本組病例僅為實驗末期軟鏡送修1次；（5）對于結石伴有中重度積水的患者，軟鏡下操作可能如“大海撈針”，提前置雙J管可以減少腎積水，方便二期軟鏡操作；（6）一期留置雙J管后，有利于術前控制感染以及腎功能不全患者的恢復。據我們的經驗，對于以下一些情況，可以嘗試一期軟鏡處理：（1）輸尿管中下段結石繼發積水，同側合并有需處理的腎結石，輸尿管膀胱壁內段狹窄患者可利用軟鏡引導鞘內芯循導絲下擴張；（2）既往有過上尿路手術或者支架管留置病史，這些患者往往輸尿管存在一定程度的擴張，直接置外鞘成功率很高。置外鞘前，常規輸尿管硬鏡探查至腎盂，一來可以擴張輸尿管，二來可以估計輸尿管長度，借此控制置鞘時的深度，以防內芯戳傷腎盂腎盞，繼發出血影響軟鏡視野。通道鞘不宜放置過高，最佳位置在腎盂輸尿管接合處下方1.0～2.0cm，以便軟鏡頭端可彎曲部分可伸出。術中如何調節鈥激光參數，朱瑋等[10]建議對于＜1.5cm、CT值＜1 000Hu的結石，激光能量選擇“高頻低能”；反之，＞1.5cm、CT值＞1 000Hu的結石，選擇“低頻高能”模式可以更有效的擊碎結石。我們通常在碎石初始采用1.0～1.5J，20～15Hz，后期調至0.8～1.0J，35～25Hz，以達到粉末化效果。術中為防止輸尿管軟鏡的損傷，置入光纖及套石籃時，鏡體應退至鞘內，碎石時光纖離鏡面保持約0.5cm距離。碎石全程必須打開激光指示燈，以及時發現光纖在鏡體內斷裂，避免激光束打壞軟鏡。下盞的結石如果角度太大，軟鏡充分擺動后仍不足以暴露結石，應當及時以三爪鉗將結石鉗至腎盂或中上腎盞，以便更徹底碎石，并減少軟鏡損耗。碎石后以取石籃套出較大的碎石片，取石時不能貪大，防止取石籃嵌頓于輸尿管，進退兩難。手術結束前，檢查各盞有無較大結石殘留，下盞的碎石宜沖出，或套至中上盞或腎盂，有利于術后排石。

輸尿管軟鏡手術常見并發癥有感染、出血、輸尿管損傷等。尿源性膿毒癥狀病情發展快且兇險，沒有及時判斷治療往往導致多器官功能衰竭進而死亡。結石負荷、感染性結石、術中高流量灌注以及使用較小的通道鞘，是軟鏡術后繼發感染的獨立危險因素[11]。本組病例沒有尿源性膿毒血癥發生。對于尿源性膿毒血癥的預防，我們推薦以下措施：（1）分二期手術治療，術前充分抗感染，常規置通道鞘以便于沖洗液回流，降低腎盂內壓力；（2）術中利用人工注水，只要保持視野清晰便可，不宜太大壓力，盡力保持腎盂內低壓，減少感染幾率；（3）如術后患者出現高熱、寒戰、煩躁、低血壓等現象，應急查血常規、PCT、乳酸、血培養等指標，同時第一時間使用碳青霉素類抗生素控制感染。

綜上所述，輸尿管軟鏡技術治療2cm以下腎結石，效果明確，圍手術期常規充分準備，手術并發癥少，值得推廣。隨著經濟條件的持續改善，區域內常規體檢的廣泛開展，復雜性的鹿角型結石、2cm以上結石逐步減少，輸尿管軟鏡技術的優勢更加體現。未來隨著操作的熟練、技術的進步，輸尿管軟鏡、鈥激光光纖等設備的改進，該項技術會得以更大地推廣，適應證會逐步擴展。

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2015-11-11）

（本文編輯：沈昱平）

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