微型鋼板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折療效觀察

莊云強 張軍 周龍 景靈勇 劉觀燚

微型鋼板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折療效觀察

莊云強 張軍 周龍 景靈勇 劉觀燚

橈骨頭骨折是臨床較為常見的上肢骨折，是關節內骨折的一種。占全身骨折的3%，占肘部骨折的1/3～1/2[1-3]。流行病學資料顯示橈骨頭粉碎性約占橈骨頭骨折的11.8%，而粉碎性骨折中約有36.8%～75%的患者伴發肘部其他合并傷[3-4]。橈骨頭具有特殊的形態及功能，其治療效果的好壞直接影響肘關節功能的康復。目前較為常用的治療手段為手術治療，常采用的手術方法為鈦板內固定治療[5]。筆者選取2010年1月至2014年12月對135例MasonⅢ型橈骨頭骨折患者采用鈦板內固定治療，取得較好療效，并對引起肘關節功能障礙的原因分析及總結，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 135例MasonⅢ型橈骨頭骨折患者中男76例，女59例；年齡18～78歲，平均37.8歲；左側64例，右側71例。致傷原因：摔傷56例，交通傷39例，高處墜落傷41例；均為閉合性骨折。受傷至手術時間3～

15d，平均6d。合并尺骨冠狀突骨折73例，尺骨鷹嘴骨折21例，內側副韌帶損傷58例，肘關節后脫位28例，同側橈骨遠端骨折7例。

1.2 治療方法 入院后抬高患肢，消腫，肘關節石膏托固定制動，手術均在臂叢麻醉下進行，取平臥位，根據合并傷采用肘后正中縱形切口或內外側聯合切口。對于單純橈骨頭骨折患者，采用Kocher切口，沿肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，避免損傷橈神經深支。切開關節囊及環狀韌帶，充分暴露橈骨頭及骨折碎片，清理骨折端血凝塊，根據骨折片的具體情況，選用AO微型螺釘先定橈骨頭碎骨片，鈦板放置在橈骨頸的外側，即“安全區”[6]。如橈骨頭復位后與橈骨干間有骨缺損，可自肱骨外髁取骨填充以恢復高度。C型臂X線機透視骨折對位對線良好及關節面位置滿意，沖洗，修復環狀韌帶及關節囊后逐層縫合，關閉切口。肘關節三聯征手術方法主要參考Pugh等[7]方法，先后對冠狀突、橈骨頭及韌帶結構重建固定。

1.3 術后處理 術后24h內預防性應用頭孢類抗生素，所有患者均未出現傷口感染。術后患肢三角巾懸吊2周，期間允許肘關節被動屈伸鍛煉，避免旋轉運動。2周后主動鍛煉，前臂旋轉鍛煉時肘關節需置于90°屈曲位。術后即刻及1、3、6、12個月攝肘關節X線正側位片，觀察骨折復位、愈合時間、骨性關節炎及異位骨化情況。

1.4 療效判定 按照Broberg-Morrey[8]的肘關節評分標準，從患者肘關節疼痛、肌力、穩定性以及肘關節活動度4個方面進行評分，標準總分100分，95～100分為優，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

2 結果

所有患者均隨訪12～24個月,平均15.4月；骨折愈合時間為3～6個月，平均4個月。未見不愈合和橈骨頭壞死，未見肘關節不穩定，出現異位骨化5例，有明顯的肘關節活動受限，均進行肘關節松解，達到良好效果。按照Broberg-Morrey標準評分,優45例,良66例,可13例，差11例，優良率82.2%，不滿意率17.8%。

3 討論

肘關節是一個復合鉸鏈關節，其解剖結構非常復雜，橈骨頭參與肘關節屈伸及前臂旋轉活動的重要結構，肘關節外翻性的30%由橈骨頭提供，橈骨頭還具有防止肘關節后外旋轉不穩的作用，同時也是阻擋肘關節后脫位的重要結構，完整的橈骨頭成為重要的肘關節穩定裝置。因此，在治療粉碎性橈骨頭骨折，特別是伴有側副韌帶損傷時，必須將橈骨頭解剖復位，堅強內固定，以保持肘關節功能的穩定性。

對于MasonⅢ型橈骨頭骨折，多數情況下采用切開復位內固定。Zwingmann等[9]對不同方法治療橈骨頭骨折的結果進行Meta分析，顯示對MasonⅢ型骨折采用切開復位內固定的成功率為92%。切開復位內固定的目的是解剖復位關節面和牢固固定骨折端，允許肘關節早期可以開始功能鍛煉，最大程度減少后遺癥。Carrigan等[10]建議只要有可能應首選切開復位內固定術，尤其對于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折。對于MasonⅢ型橈骨頭骨折的內固定物大多采用微型鋼板固定[11]。微型鋼板能在牢固固定的同時提供有效的支撐，可有效防止術后橈骨頭的再次塌陷。手術時最大程度恢復橈骨頭的解剖形態，多角度進行固定，保持肘關節的穩定性，有利于患者術后早期康復。大多數患者術后效果較好，然而仍有部分患者術后出現許多并發癥,其中骨化性肌炎、肘關節僵硬、前臂旋轉伸屈功能障礙較常見，這些并發癥與手術技術（最主要的是微型鋼板放置位置）及骨折粉碎程度、骨片的大小、數量等有關。

一般認為鋼板放置在“安全區”不會影響上尺橈關節活動范圍，術中可以通過以下方法來確認：（1）當前臂處于中立位時大致位于橈骨頸突和橈骨背側Lister結節之間90°范圍通過橈骨縱向軸投射到橈骨頭近端的范圍[12]，鋼板近端寬度不應超過橈骨頭周徑的1/4。（2）上尺橈關節非關節區位于橈骨頭外側約110°的區域[13]。（3）術中前臂最大范圍旋后、旋前，在橈骨頭上尺橈關節處作記號，兩者間就是“安全區”。（4）根據橈骨頭上尺橈關節區的外觀、形狀等解剖學特點具有較大的差異性來確認，關節面區較非關節面區更寬大、色澤更明亮，具有角狀突起，橫斷面上可以觀察到月牙形突起[12]。由于手術時前臂的放置位置不正確，麻醉后肘關節關節囊松弛導致前臂過度旋轉，粉碎性骨折難以辨認關節面的解剖特點而無法重建安全區等原因，往往使鋼板不能完全位于安全區內，影響上尺橈關節的吻合度，術后發生機械阻擋，使前臂旋轉活動范圍減少，創傷性關節炎發生率增加，從而影響伸屈導致肘關節僵直。因此在置入鋼板前明確安全區位置十分重要。

骨片粉碎不規則、骨片太小，螺釘無法固定，可影響MasonⅢ型骨折手術效果，有時鉆孔導致骨片再次碎裂，使鋼板固定難度增加，需加用螺釘輔助固定，甚至切除橈骨頭。對于MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，當粉碎性骨折累及整個橈骨頭而使骨折塊多于3塊，甚至伴有關節脫位時，內固定難以獲得滿意的效果[14]。Chen等[15]對45例MasonⅢ型橈骨頭骨折隨機分組行人工橈骨頭置換或內固定手術,結果內固定組的肘關節活動喪失、內固定松動、異位骨化、骨不連及深部感染等并發癥發生率高達47.8%。Ruan等[16]比較了置換與內固定手術治療MasonⅢ型骨折的效果,發現內固定組并發癥發生率達50%的,滿意率只有12.5%。本組患者手術效果不滿意率也高達17.8%。

引起肘關節活動受限的因素還有許多，如安全區內橈骨頭頸交界處的解剖變異大，術中鋼板匹配程度低，鋼板經人工塑形后造成的骨折畸形愈合，特別是旋轉畸形，影響了上尺橈關節的適配性，使橈骨旋轉時某一方向活動范圍減少，可導致肘關節活動受限等并發癥。又如鋼板與環狀韌帶接觸，影響前臂旋轉，術后環狀韌帶水腫造成環狀韌帶卡壓，影響前臂旋轉功能鍛煉，導致局部組織粘連。

很多醫師認為橈骨頭骨折時橈骨頭需保留，不可輕易切除。因此，對于所有的橈骨頭骨折均進行切開復位內固定，而不考慮其粉碎程度。這一做法可導致術后并發癥增多，肘關節功能恢復不理想，行二次肘關節松解手術的機會增加，對于MasonⅢ型橈骨頭骨折患者防止肘關節功能障礙手術技巧和安全區確認非常重要。

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2016-03-25）

（本文編輯：嚴瑋雯）

2014年浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2014KYA201）

315040 寧波市第六醫院創傷骨科

莊云強，E-mail：bfzy9007@163.com