心因性震顫的研究進(jìn)展

管昭銳， 李曉莉綜述， 劉學(xué)東審校

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心因性震顫的研究進(jìn)展

管昭銳1， 李曉莉2綜述， 劉學(xué)東1審校

“心因性”一詞傳統(tǒng)上被用來(lái)描述不能歸因于已知的任何結(jié)構(gòu)性或神經(jīng)化學(xué)性疾病，而是由潛在的精神疾病或詐病所致的運(yùn)動(dòng)功能紊亂，一般無(wú)器質(zhì)性改變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心因性起源的疾病約占神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷的1%～9%，其中以心因性運(yùn)動(dòng)障礙最常見(jiàn)，而在心因性運(yùn)動(dòng)障礙中心因性震顫的發(fā)生居首位[1]。震顫作為運(yùn)動(dòng)障礙疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，可由多種病因引起，常見(jiàn)的器質(zhì)性震顫有帕金森病震顫、特發(fā)性震顫等，對(duì)于明確病因的震顫目前均有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施，此類患者癥狀一般可獲得較好的改善。遺憾的是，在診斷心因性疾病時(shí)，因其特殊的發(fā)病機(jī)理，復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及有限的檢測(cè)手段，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)科醫(yī)生均將此類疾病作為一種排除性診斷，以防發(fā)生器質(zhì)性疾病的漏診。縱觀近年來(lái)心因性運(yùn)動(dòng)障礙的研究，尤其是心因性震顫方面的進(jìn)展，“積極診斷”心因性運(yùn)動(dòng)障礙疾病的觀點(diǎn)日益突顯[2]，同時(shí)大量文獻(xiàn)也總結(jié)出診斷心因性震顫所具備的臨床特點(diǎn)和輔助檢查手段?，F(xiàn)本文主要就心因性震顫的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及與之共存的其他疾病等多個(gè)方面進(jìn)行論述，以提高臨床醫(yī)生對(duì)心因性震顫的認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

心因性震顫在心因性運(yùn)動(dòng)障礙疾病中所占比例約為55%[3]，在運(yùn)動(dòng)障礙疾病?？崎T診約占4%，女性較男性多見(jiàn)，中青年及老年人均可發(fā)病，兒童相對(duì)少見(jiàn)[4]。在Lang等收集的70例心因性震顫患者中，女性46例，男性24例，平均發(fā)病年齡約為(36.1±13.8)歲[5]。同樣在Jankovic等整理的127例心因性震顫患者資料中也顯示女性比例較高(72.4%)，平均發(fā)病年齡(43.7±14.1)歲[4]。

2 發(fā)病機(jī)制

心因性震顫發(fā)病機(jī)制尚在不斷的研究總結(jié)中，對(duì)此的相關(guān)研究大致分兩個(gè)階段。第一階段，即Deuschl等在1998年首先提出的陣攣機(jī)制介導(dǎo)的震顫，他們對(duì)此的解釋大致如下：首先，在所研究患者中均出現(xiàn) “同激活體征”，即檢查者在檢測(cè)患者肌張力時(shí)可感受到肌張力的變化與震顫幅度平行一致，張力增加時(shí)震顫幅度增加，張力減低時(shí)幅度減??；其次，當(dāng)肢體遠(yuǎn)端處于某姿勢(shì)負(fù)重時(shí)，震顫的頻率未變而幅度增加，此種現(xiàn)象可認(rèn)為是通過(guò)增加“同激活”來(lái)實(shí)現(xiàn)肌陣攣機(jī)制；再次，他們未在那些因?yàn)樘厥鈼l件不能產(chǎn)生陣攣機(jī)制的肌肉上觀察到震顫，例如，手部肌肉、舌??；最后，在無(wú)肌梭的肌肉上未觀察到震顫[6]。上述機(jī)制在一段時(shí)間內(nèi)得到了認(rèn)可，但隨后Zeuner等發(fā)現(xiàn)雖然心因性震顫患者存在“同激活體征”，但一致性擺動(dòng)試驗(yàn)(詳見(jiàn)輔助檢查)在心因性患者中結(jié)果存在分歧[7]，在此基礎(chǔ)上，2004年Deuschl等對(duì)心因性震顫?rùn)C(jī)制進(jìn)行了進(jìn)一步分析，此次研究中納入了雙側(cè)均存在震顫的患者，對(duì)確診為心因性震顫患者進(jìn)行電生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)心因性震顫可能存在兩種發(fā)病機(jī)制：一種為自發(fā)性的擺動(dòng)，該機(jī)制下產(chǎn)生的震顫表現(xiàn)為雙側(cè)一致的隨意運(yùn)動(dòng)，因?yàn)橐话阕园l(fā)情況下難以維持不同部位同一頻率的震顫，故雙側(cè)肢體一致的隨意運(yùn)動(dòng)提示心因性的可能大；另一種為非自發(fā)性的擺動(dòng)：即雙側(cè)震顫頻率無(wú)明顯的相關(guān)性，可在不同肢體表現(xiàn)出不同的震顫頻率，與陣攣或增強(qiáng)的生理性震顫?rùn)C(jī)制類似[8]。新提出的兩種機(jī)制很好的解釋了一致性擺動(dòng)試驗(yàn)中心因性震顫患者兩種不同表現(xiàn)出現(xiàn)的原因，同時(shí)在第一次提出的陣攣機(jī)制介導(dǎo)的震顫基礎(chǔ)上做出了相應(yīng)的補(bǔ)充，使得心因性震顫的發(fā)病機(jī)制更趨完善。

3 臨床表現(xiàn)

心因性震顫的臨床表現(xiàn)大致可分為兩大類：

3.1 震顫 震顫誘因：常見(jiàn)誘因包括發(fā)病前具體的刺激事件和繼發(fā)獲益兩類。具體事件可有物理性創(chuàng)傷、情感障礙(配偶過(guò)世等)、手術(shù)等誘因。在Lang等收集的70例心因性震顫病例中51%(36例)患者存在明確的誘因，其中64%(23例)為物理性創(chuàng)傷，以機(jī)動(dòng)車交通事故為主，其次為情感障礙。繼發(fā)獲益包括懸而未決的訴訟，長(zhǎng)期工傷等[5]。

震顫特點(diǎn)：突發(fā)性，且在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至高峰，此特點(diǎn)可見(jiàn)于多數(shù)的心因性運(yùn)動(dòng)障礙疾病；多樣性，可表現(xiàn)靜止性、姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫，或多種形式共存；易變性，可表現(xiàn)為震顫部位、形式和頻率的易變；間歇性，發(fā)病初期較為嚴(yán)重，有中間緩解期，可再次反復(fù)發(fā)作；易分散性，即注意力集中時(shí)震顫加重，而分散注意力時(shí)震顫減輕，該特點(diǎn)偶可見(jiàn)于器質(zhì)性震顫；最后，心因性震顫一般很少累及手指[1]。以上特點(diǎn)在Jankovic等收集的127例患者中有所體現(xiàn)，其中突然發(fā)病者100例(78.7%)，在79例(62.6%)患者中觀察到震顫頻率和幅度的變化，22例(17.7%)有震顫方向的變化，45例(35.4%)患者震顫存在明顯的間歇性，在行分散注意力檢查時(shí)，92例(72.4%)患者震顫可明顯減弱或消失[4]。

3.2 其他與心因性疾病伴隨的共癥 假性運(yùn)動(dòng)遲緩，假性感覺(jué)障礙(感覺(jué)缺失、疼痛和觸痛)，過(guò)度的疲勞現(xiàn)象，假性步態(tài)異常等[9]。

4 輔助檢查

4.1 為診斷心因性震顫所做的檢查 電生理檢查，表面電極肌電圖可顯示心因性震顫具有以下特征性變化：(1)震顫頻率的自發(fā)多變性，依據(jù)Deuschl等的觀點(diǎn)，自發(fā)擺動(dòng)機(jī)制下產(chǎn)生的震顫頻率一般小于6HZ，而非自發(fā)擺動(dòng)機(jī)制產(chǎn)生的震顫頻率可大于6HZ，兩種機(jī)制下產(chǎn)生的震顫頻率在試驗(yàn)觀察的30 s內(nèi)均不穩(wěn)定[8]；(2)相關(guān)同步化，即健側(cè)或震顫較輕側(cè)肢體按指定頻率活動(dòng)時(shí)，患側(cè)肢體會(huì)改變自身頻率，同健側(cè)保持一致，肌電圖上可記錄到雙側(cè)趨于一致的震顫頻率；(3)負(fù)重試驗(yàn)的矛盾結(jié)果，即心因性震顫時(shí)給患肢加0.5 kg 或1 kg重物時(shí)，震顫頻率和幅度增加，而其他類型震顫一般降低；(4)震顫啟動(dòng)前共收縮 即在震顫發(fā)生之前300 ms肌電圖可記錄到患肢屈肌和伸肌的同步收縮[10]。

4.2 為排除其他器質(zhì)性疾病所做的檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)血液學(xué)和肝腎功能的檢查，尤其是甲狀腺功能與血清銅、銅藍(lán)蛋白的測(cè)定，當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)和肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咭哉痤潪槭装l(fā)癥狀起病時(shí)，可以通過(guò)上述檢查與之鑒別。影像學(xué)檢查：CT和MRI等檢查可用來(lái)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性損害，尤其是以非對(duì)稱或單側(cè)震顫起病的患者，也可用來(lái)排除因血管性或脫髓鞘性疾病引起的急性發(fā)作的震顫。

5 診斷

由于幾乎所有器質(zhì)性疾病的癥狀均可被非器質(zhì)性疾病所模擬，所以診斷心因性震顫就顯得比較棘手。以往在診斷心因性疾病時(shí)，經(jīng)常采用排除性診斷思路進(jìn)行確診，而忽略了心因性疾病的自身特點(diǎn)。目前，關(guān)于心因性運(yùn)動(dòng)障礙的診斷有3種方法，分別為Fahn-Williams[11]，Shill-Gerber[12]和Gupta-Lang[13]診斷標(biāo)準(zhǔn)，因Fahn-William診斷標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)單易行性，在心因性運(yùn)動(dòng)障礙中受到廣泛應(yīng)用。Fahn-Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)中將心因性運(yùn)動(dòng)障礙分為四個(gè)等級(jí)：(1)經(jīng)證實(shí)的心因性運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)癥狀可被心理療法、暗示、安慰劑等治療后緩解，或者患者在不被觀察情況下可自發(fā)緩解；(2)臨床確診的心因性運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)癥狀與器質(zhì)性疾病癥狀表現(xiàn)不一致，可表現(xiàn)出虛假的神經(jīng)病學(xué)體征、多發(fā)的軀體障礙或有已經(jīng)確診的精神疾病，常見(jiàn)其他提示心因性運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀見(jiàn)下文；(3)很可能的心因性運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)癥狀與器質(zhì)性疾病癥狀不一致，但目前無(wú)其他支持特征；(4)可能的心因性運(yùn)動(dòng)障礙：患者可疑的癥狀僅與患者的情緒有關(guān)[11]。Shill-Gerber和Gupta-Lang診斷標(biāo)準(zhǔn)因其使用的相對(duì)復(fù)雜目前應(yīng)用較少。就心因性震顫而言，因尚無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查支持診斷，故應(yīng)從臨床癥狀和體征入手尋找線索，同時(shí)結(jié)合心因性疾病共癥及心因性震顫肌電圖特點(diǎn)結(jié)果予以明確診斷。綜上，在診斷心因性震顫時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行全面仔細(xì)的評(píng)估，不可盲目確診。

提示心因性運(yùn)動(dòng)障礙的其他癥狀：心因性運(yùn)動(dòng)障礙的其他癥狀、存在其他明確的心因性神經(jīng)病學(xué)體征(如假性無(wú)力、假性感覺(jué)異常、假性步態(tài)異常、自殘)、存在多個(gè)軀體化癥狀、存在明顯的精神病學(xué)障礙、分散注意力時(shí)運(yùn)動(dòng)障礙癥狀消失、存在過(guò)度的(明顯故意的)運(yùn)動(dòng)緩慢、出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)量不一致的過(guò)度疲勞、肌陣攣或震顫電生理學(xué)分析與癥狀學(xué)中器質(zhì)性類型的不符。

6 鑒別診斷

在初步明確心因性震顫的臨床診斷之后，應(yīng)與其他原因引起的震顫進(jìn)行鑒別。一般情況下，由于心因性震顫的突發(fā)性需與壓力事件引起的突發(fā)的帕金森病鑒別，其次為特發(fā)性震顫、卒中、中毒性、藥源性或肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊　?/p>

帕金森病震顫：一般表現(xiàn)為單側(cè)的非對(duì)稱性靜止性震顫，多見(jiàn)于上肢，可累及面部和下頜肌，典型表現(xiàn)為6-8Hz的“搓丸樣”動(dòng)作。給患者行智力測(cè)試時(shí)(如倒數(shù)數(shù)字)，震顫頻率不變或因緊張可增加，而心因性震顫可因分散注意力震顫停止或頻率減低[14]。多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描及18F-多巴正電子發(fā)射斷層成像術(shù)可以用來(lái)鑒別心因性震顫與器質(zhì)性帕金森病，但目前多用于研究，臨床應(yīng)用較少[15]。

特發(fā)性震顫：一般表現(xiàn)為雙側(cè)上肢的對(duì)稱性姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫，不伴有其他神經(jīng)癥狀體征?？蔀樯l(fā)性也可表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳，有遺傳史者可在早期出現(xiàn)癥狀，但一般不影響患者生活，此型震顫的患者可通過(guò)少量飲酒暫時(shí)緩解[14]。對(duì)于其他原因引起的震顫，通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查均可明確診斷。

7 其他與心因性震顫可伴發(fā)的疾病

7.1 心因性震顫與精神心理疾病 常見(jiàn)的與心因性震顫伴發(fā)的精神心理疾病有焦慮、抑郁、軀體形式障礙和轉(zhuǎn)化障礙等。在Lang等的報(bào)道中51%(36例)的患者存在明顯的精神疾病，其中抑郁患者19例，轉(zhuǎn)化障礙3例，軀體形式障礙2例[5]。一般情況下，對(duì)于部分以情感障礙引起的焦慮或抑郁患者，給予抗焦慮抑郁治療震顫癥狀應(yīng)有相應(yīng)改善，但在Jankovic等對(duì)127例心因性震顫患者的預(yù)后研究中顯示伴有精神疾病的患者一般預(yù)后較差[4]，相似的結(jié)論在Feinstein等所做的心因性運(yùn)動(dòng)障礙疾病伴發(fā)精神疾患的預(yù)后研究也有所體現(xiàn)[16]，由此可見(jiàn)控制精神癥狀對(duì)于治療心因性疾病及改善疾病預(yù)后有重要意義。

7.2 心因性震顫與其他心因性運(yùn)動(dòng)障礙疾病 心因性肌張力障礙及心因性帕金森癥可與心因性震顫同時(shí)出現(xiàn)，或相繼起病。心因性肌張力障礙也具有突發(fā)、短時(shí)間達(dá)至高峰的特點(diǎn)，一般主要累及四肢，以下肢多見(jiàn)，偶可見(jiàn)于頸部及全身受累，伴疼痛，發(fā)作性的肌張力障礙可有自發(fā)緩解。在Lang報(bào)道的18例心因性肌張力障礙患者中，14例有明確的前驅(qū)誘發(fā)事件，9例突然起病，5例伴有心因性震顫，其中15例也伴有其他心因性神經(jīng)疾病體征，如過(guò)度的行動(dòng)遲緩、感覺(jué)異常、虛假的無(wú)力等[17]。與心因性肌張力障礙相比，心因性帕金森癥相對(duì)少見(jiàn)，約占帕金森綜合征的0.5%～1.5%，以震顫為主要表現(xiàn)，有別于器質(zhì)性帕金森病的是震顫一般不累計(jì)手指，下肢震顫較多見(jiàn)，伴行動(dòng)遲緩、步態(tài)異常、乏力及平衡障礙等，很少有表情淡漠、語(yǔ)音減低，寫(xiě)字過(guò)小征等表現(xiàn)，且上述癥狀隨時(shí)間并無(wú)明顯進(jìn)展，部分患者對(duì)抗抑郁治療有效[18]。在Jankovic等報(bào)道的病例中2.6%的心因性震顫患者存在心因性帕金森癥表現(xiàn)，39%有心因性肌張力障礙，當(dāng)多種心因性疾病共存時(shí)，應(yīng)注意是否有器質(zhì)性疾病存在[4]。

7.3 心因性震顫與器質(zhì)性運(yùn)動(dòng)障礙疾病 心因性震顫除與心因性運(yùn)動(dòng)障礙疾病共存外，也可與器質(zhì)性運(yùn)動(dòng)障礙疾病伴發(fā)。常見(jiàn)的有特發(fā)性震顫、帕金森病及原發(fā)性肌張力障礙，通常情況下心因性震顫常發(fā)生在器質(zhì)性疾病出現(xiàn)之后。在Factor等報(bào)道的14例心因性震顫患者中2例發(fā)病之初既有特發(fā)性震顫，1例帕金森病，3例存在肌張力障礙[19]。近期Colosimo報(bào)道了1例帕金森病伴發(fā)心因性震顫的患者，此患者在癥狀加重之前存在明確生活壓力事件，新加重的震顫其頻率、幅度和方向存在明顯的易變性，給予苯二氮卓類藥物治療后癥狀恢復(fù)如前[20]。常見(jiàn)的器質(zhì)性運(yùn)動(dòng)障礙疾病癥狀加重一般發(fā)生于藥物劑量調(diào)整或用藥方案的改變之后，對(duì)于原有癥狀的突然加重，排除上述可能，若存在心因性疾病的相關(guān)誘因應(yīng)考慮心因性疾病的可能，但對(duì)于同一患者癥狀前后的變化建議同一醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估，詳細(xì)了解患者情況給予合理解釋。

8 治療

心因性運(yùn)動(dòng)障礙的治療是一個(gè)從患者了解診斷、接受診斷到多方法治療的過(guò)程。一般年輕或病程較短的心因性運(yùn)動(dòng)障礙患者的預(yù)后較好[19]，這就要求神經(jīng)和精神科醫(yī)生能夠早期確診此類患者，并給予及時(shí)的治療。除詐病外，應(yīng)向患者解釋心因性疾病是潛意識(shí)條件下產(chǎn)生的而非裝病，不屬于精神病范疇，且長(zhǎng)期如此影響正常生活，在取得患者對(duì)疾病的了解和醫(yī)生的信任后，應(yīng)在神經(jīng)科和精神科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進(jìn)行治療，具體的治療策略包括藥物和非藥物治療兩大類。藥物治療以 5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)抗抑郁藥為主，主要用于癥狀和情緒密切相關(guān)的患者[21]。非藥物治療包括認(rèn)知行為治療、精神動(dòng)力學(xué)心理治療 、物理及職業(yè)治療 、體育活動(dòng)[22]、經(jīng)皮電刺激 、針灸和經(jīng)顱重復(fù)磁刺激等多種方法。認(rèn)知行為療法對(duì)于以自卑、抑郁和焦慮為精神病理因素的患者來(lái)說(shuō)具有一定的幫助作用[9]。Dafotakis等對(duì)11例伴有轉(zhuǎn)化障礙的心因性震顫患者進(jìn)行經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療，其中4例癥狀持續(xù)緩解，7例有短暫緩解[23]。心因性運(yùn)動(dòng)障礙患者未經(jīng)治療或進(jìn)行不適當(dāng)?shù)闹委?，有致殘成為慢性殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。

9 預(yù)后

心因性震顫患者總體預(yù)后相對(duì)較差，最近，在Mckeon等所做的一項(xiàng)基于電生理確診的心因性震顫預(yù)后研究中顯示，64%的患者在隨訪平均5.1 y后仍有中重度的震顫存在，僅僅15%患者存在自發(fā)緩解，持續(xù)存在的癥狀對(duì)患者的日常生活及工作帶來(lái)很大影響[24]。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)病短時(shí)間內(nèi)就診，且相對(duì)年輕體健的心因性震顫患者預(yù)后較好，若伴發(fā)精神障礙，病程較長(zhǎng)，身體狀況較差，醫(yī)從性差的患者結(jié)局較差[16]。以情感事件為誘因的患者，在緩慢去除刺激后，可自行緩解。以詐病表現(xiàn)為心因性震顫的患者，因不會(huì)從治療中獲益，一般預(yù)后較差，只有患者準(zhǔn)備放棄時(shí)，癥狀才會(huì)消失。

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1003-2754(2016)11-1051-03

R749.92

2016-09-15；

2016-10-26

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032；2.陜西省第二人民醫(yī)院，陜西 西安 710007)

劉學(xué)東，E-mail：dongxg0752@163.com