肯尼迪病患者的臨床表現及電生理特點(附2例報告)

劉宏雨， 薛占蒼

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肯尼迪病患者的臨床表現及電生理特點(附2例報告)

劉宏雨， 薛占蒼

肯尼迪病(Kennedy disease,KD)，又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥(spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA)，是一種成年發病的X連鎖隱性遺傳的神經系統變性病[1]。國外對此病有較深入的研究，我國隨著近年對該病的認識，臨床報道逐漸增多。KD的診斷主要依靠基因檢測，但該病多以肢體無力起病(尤以雙下肢近端無力多見)，而肌電圖檢查呈廣泛神經源性損害改變為發現患者的主要途徑，現就我院肌電圖室檢查的2例患者后經基因確診為肯尼迪病的臨床表現及神經電生理特點進行回顧性分析。

1 臨床資料

病例1：患者男，39歲，主因雙下肢無力2 m，加重10 d。尤以上樓無力為著，無肢體麻木。于2014年6月就診于我院神經科門診。既往否認高血壓、糖尿病、甲亢病史。患者24歲結婚，育有1子1女，無性功能障礙。有兄弟4人，姊妹1人，2個哥哥有手抖史，但無肢體無力史。查體:發育正常，營養良好，無乳房發育，外生殖器未見異常。神經系統查體:神清語利，雙手顫抖，雙眼球向各方向活動自如，面紋對稱，可見口周肌束震顫，伸舌居中，舌肌可見纖顫，并萎縮形成舌中溝，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射減弱，深、淺感覺及共濟查體未見異常，雙側Babinski征陰性，無項強，Kernig征陰性。實驗室檢查：肌酸激酶965 U/L，余血生化項目正常，血、尿、便常規，空腹血糖正常，甲狀腺功能正常。

神經電生理檢查結果如下，神經傳導速度：雙側正中神經、雙側尺神經5段遠動傳導潛伏期、波幅均正常；雙側腓總神經、脛神經遠動傳導潛伏期、波幅均正常；雙側腓腸神經感覺傳導速度正常，波幅下降(分別為1.15 uv、2.0 uv)；雙側正中神經、雙側尺神經感覺傳導速度、波幅正常；雙側脛神經H反射、雙正中神經、雙尺神經F波均正常；肌電圖被檢肌肉：雙股四頭內側頭肌、雙脛前肌、雙腓腸肌、右肱二頭肌、左三角肌均可見2～3處失神經電位，輕收縮時可見寬大、高波幅遠動單位電位，大力收縮時雙股四頭內側頭肌、雙脛前肌呈單純相，雙腓腸肌右肱二頭肌、左三角肌呈單純混合相；雙第一骨間肌、右胸鎖乳突肌未見失神經電位，輕收縮時可見寬大、高波幅遠動單位電位，大力收縮呈單純混合相。

病例2：患者,男,29歲，主因雙手顫抖，雙下肢無力1個月，于2015年5月16日被內分泌科以甲亢待查收住院(因其父有甲亢病史)。無肢體麻木；否認高血壓、糖尿病、甲亢病史。患者25歲結婚，育有1女，自訴無性功能障礙。追問家族史，只訴父親有雙手顫抖史。入院后查甲功正常，肌酸激酶1150 U/L，遂請神經內科會診。查體:發育正常，營養良好，有乳房發育，外生殖器未見異常。神經系統查體:神清語利，雙手可見顫抖，雙眼球向各方向活動自如，面紋對稱，口周肌束震顫，伸舌居中，舌肌纖顫、萎縮，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射減弱，深、淺感覺及共濟查體未見異常，雙側Babinski征陰性，無項強，Kernig 征陰性。實驗室檢查：肌酸激酶1150 U/L，余血生化項目正常，血、尿、便常規，空腹血糖正常，甲狀腺功能正常。

神經電生理檢查結果如下，神經傳導速度：雙側正中神經、雙側尺神經5段遠動傳導速度正常，波幅下降；雙側腓總神經、脛神經遠動傳導潛伏期、波幅均正常；雙側腓腸神經、雙側正中神經、雙側尺神經感覺傳導速度、波幅正常； 雙側脛神經H反射、雙正中神經、雙尺神經F波均正常；肌電圖被檢肌肉：右腓腸肌可見大量失神經電位，小力收縮時時限增寬，波幅明顯增高達160%；雙股四頭內側頭肌、左脛前肌、左腓腸肌、右三角肌均可見1～2處失神經電位，輕收縮時可見寬大、高波幅遠動單位電位，大力收縮時呈單純混合相；左胸鎖乳突肌未見失神經電位，輕收縮時可見寬大、高波幅遠動單位電位，大力收縮呈單純混合相。

2 結 果

病例1于2014年8月進行基因檢測， AR基因CAG重復序列數目為44次，確診為肯尼迪病。

病例2于2015年7月行基因檢測， AR基因CAG重復序列數目為47次，確診為肯尼迪病。

3 討 論

肯尼迪病，又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥，其發病率為0.09/10萬，患病率為1.6/10萬[2]，是一種少見的性連鎖隱性遺傳病，是位于Xq11-12 的雄激素受體基因，因其第一外顯子N'端CAG重復序列增多而致病。使受體蛋白多聚谷氨酰胺鏈延長從而產生細胞毒性所致[3]。正常人的CAG重復序列在11～30次之間，最大次數為36次，而肯尼迪病患者平均為46次，最少為40次。我院檢查的2例患者分別為44、47次。

日本學者研究認為，肯尼迪病中CAG重復數目可影響患者的神經電生理表型，即CAG重復數目較小(<47次)時感覺神經動作電位下降明顯；而CAG重復數目稍高(>47次)時，運動神經動作電位下降明顯[4]。從我們觀察的2例患者中，例1患者CAG重復數目為44次，該患者運動神經波幅正常，而感覺神經只有雙腓腸神經的波幅下降，雙正中神經、雙尺神經的感覺動作電位波幅則正常。例2患者的雙尺神經波幅為3.0～3.5 mv(同齡最低限為8 mv),雙正中神經波幅為3.1～4.0 mv(同齡最低限為9 mv)，說明雙上肢的運動神經動作電位波幅下降，而該患者的上、下肢的感覺神經動作電位是正常的；2例患者的被檢肌肉均呈廣泛慢性神經源性損害，并且以雙股四頭肌的失神經電位多見，符合雙下肢近端無力表現。

有文獻報道感覺神經受累可能是KD的基本表現[5]；但劉明生等通過神經電生理檢查并與進行性肌萎縮進行鑒別診斷，13例經基因檢測證實的KD患者進行感覺神經傳導測定，結果是僅6例出現波幅下降。所以，并非所有KD患者均出現感覺異常，當無感覺異常時，并不能排除KD[6]。我們的檢查的病例2未有感覺神經受累，也說明了這一點。肯尼迪病較其他運動神經元病還有一個非常顯著的特點，即血清CK水平明顯升高，說明KD患者存在輕微的肌纖維破壞[7]。

我院2例患者發病年齡較小、時間短，均以雙下肢近端無力為主訴，未訴雙上肢無力，可見舌肌萎縮，舌中溝明顯，并有口周肌束震顫。有文獻報道：95%KD患者具有口周肌束震顫，是該病顯著的臨床特征[8]。2例患者盡管主訴肌無力，主要是上樓登高無力或不耐受，高舉重物困難，但輕癱試驗大致正常并仍可獨立行走；盡管舌肌萎縮非常嚴重，但無構音障礙。2例患者均有上肢震顫，在韓國，上肢震顫是最常見的首發癥狀，易誤診為特發震顫[9]。但特發性震顫有少量飲酒后或口服普奈洛爾可減輕震顫的特點，不難鑒別。

KD其臨床特征主要為累及脊髓及延髓的支配肌肉的萎縮、無力和束顫，并可有肢體用力時的肌肉痙攣，腱反射減弱或消失。同時，KD病又是累及多系統的疾病，如內分泌性腺受累，包括葡萄糖及脂肪代謝的異常，性功能下降、男性乳房發育、不孕不育、睪丸萎縮等。我們發現的2例病例由于發病年齡小，病程較短在內分泌系統受累不明顯。

隨著臨床對KD的進一步研究，其電生理改變特點，有助于提高早期診斷率，對于缺乏基因診斷的地區，通過詳細的神經系統查體和神經電生理檢查有助于盡早擬診。

[1]Hashizume A,Katsuno M,Banno H,et al.Longitudinal changes of outcome measures in spinal and bulbar muscular atrophy[J].Brain,2012,135:2838-2848.

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[3]Pietro F,Niranjanan N,Luc M,et al.Correlation of clinical and molecular fertures in spinal bulbar muscular atrophy[J].Neurology,2014,82(23):2077-2084.

[4]Igarashi S,Tanno Y,Onodera O,et al.Strong correlation between the number of CAG repeats in androgen receptor genes and the clinical onset of features of spinal and bulbar muscular atrophy[J].Neurology,1992,42:2300-2302.

[5]魯 明,張 俊,鄭菊陽,等.12例肯尼迪病患者肌電圖和神經電圖特點[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2008,5(3):187-189.

[6]劉明生,謝曼青,李曉光,等.神經電生理檢查在肯尼迪病和進行性肌萎縮鑒別診斷中的價值[J].中華神經科雜志,2013,43(3):204-206.

[7]Sorenson EJ,Klein CJ.Elevated creatine Kinase and transaminases in asymptomatic SBMA[J].Amyotroph Lateral Scler,2007,8:62-64.

[8]Paparounas K.Kennedy disease:insights and questions[J].Arch Neurol,2004,61:603.

[9]Lee JH,Shin JH,Park KP,et al.Phenotypic variability in Kennedy’s disease:implication of the early diagnostic features[J].Acta Neurol Scand,2005,112(1):57-63.

1003-2754(2016)10-0936-02

R745

2016-06-12；

2016-07-29

(石家莊市第一醫院神經內四科，河北 石家莊 050011)

薛占蒼，E-mail:xuezhancang@126.com