基層醫院開展腹腔鏡肝切除術的經驗體會

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 王寶

基層醫院開展腹腔鏡肝切除術的經驗體會

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 王寶

腹腔鏡肝切除術治療肝臟良、惡性腫瘤較傳統開腹肝切除術有明顯微創優勢，且不影響治療效果[1]。目前，腹腔鏡肝切除術在國內已廣泛開展，但大多集中在三級醫院，基層醫院開展此類手術報道不多。本院從2015年1月至2016年4月共開展腹腔鏡肝切除術7例，現將基層醫院開展該手術的經驗體會總結報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者男3例，女4例；年齡42～72（61.0± 10.1）歲；無心肺功能不全者，無肝硬化、無病毒性肝炎者；均行腹腔鏡肝切除術。術前診斷考慮右肝局灶性結節增生（FNH）1例，位于右肝Ⅶ段；單純左肝外葉結石1例；膽總管結石+左肝外葉結石2例；膽囊結石+膽總管結石+左肝外葉結石3例?；颊咝g前Child-Pugh分級均為A級。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，建立氣腹（＜14mmHg），4孔法建立操作通道，其中1例患者FNH位于右肝Ⅶ段，故鏡頭Trocar選在腋前線肋弓下5cm，由臍部上方切口鏡頭指引下穿刺，其他操作孔分散在右側腹部，并取左側臥位60°。合并膽總管結石的5例患者選用5孔法，主要操作使用的一次性Trocar位于左上腹偏下位置，以利于游離肝臟韌帶及切除肝臟，向上靠近劍突下取0.5cm操作孔用于膽道鏡取石，膽道鏡與膽總管夾角＞90°會使膽道鏡處理膽總管的操作變得容易，最理想的角度是操作鉗與膽總管夾角為90°，這樣處理膽總管及肝內膽管同樣便捷。另1例單純左肝外葉結石患者省略劍突下操作孔；肝圓韌帶靠近腹壁離斷，切除肝臟時可用于牽拉肝臟又不影響手術視野，離斷鐮狀韌帶及左側冠狀韌帶、三角韌帶；夾閉三角韌帶血管并切斷；左肝下離斷小網膜及分支血管，打開文氏孔處網膜，紅色導尿管自左向右通過文氏孔作預阻斷，然后處理膽囊及膽總管，操作同腹腔鏡膽總管探查術[2]；高頻電刀標記左肝外葉預切線，預切線要在鐮狀韌帶內側，這樣既可以切除左肝矢狀段并將結石處理干凈，又便于處理膽管殘端。本組1例患者在切除肝臟組織過程中偏離至外側遇到矢狀段，因左肝矢狀段較寬無法夾閉，改用切割閉合器離斷。切除肝臟過程中阻斷第一肝門，每次不超過15min；最后肝臟斷面高頻電凝燒灼止血或縫扎止血，懷疑膽漏處亦縫扎；探查無出血及膽漏后創面止血紗布覆蓋，放置肝上及肝下引流管各1根，去除切除的組織后關閉腹腔。

2 結果

本組5例患者腹腔鏡肝切除術成功，FNH患者術中出血約800ml，3例術中出血約100ml，1例術中出血約300ml；手術時間210～300（257.00±30.27）min；術后肛門首次排氣時間23～73（41.00±18.21）h；術后發生膽漏1例，2周后消失，均無術后出血、感染、黃疸、肝功能衰竭等并發癥發生。本組患者2例中轉開腹手術，其中1例因膽囊炎癥重，術中膽囊病理報告膽囊癌而中轉行膽囊癌根治手術，另1例左肝外葉與腹壁粘連致密，分離時腹膜切開范圍較大，導致皮下氣腫嚴重而中轉開腹手術。

3 討論

腹腔鏡肝切除術是難度高、風險大的腹腔鏡手術之一，自1991年Reich完成世界首例腹腔鏡肝切除術[3]，至今已有近25余年。截止2013年10月蔡秀軍[4]統計全球己完成腹腔鏡肝切除術僅3 000例左右。這說明腹腔鏡肝切除術發展緩慢，一方面在于技術水平不足，另一方面在于手術觀念未及時轉變。隨著國內外各大肝癌中心腹腔鏡肝切除術的廣泛開展，近幾年腹腔鏡肝切除術例數呈倍數增長，但大多在三級醫院，基層醫院報道不多。

結合本院及周邊基層醫院實際情況，筆者認為基層醫院目前無法廣泛開展腹腔鏡肝切除術的原因有以下幾點。（1）手術經驗不足，基層醫院醫師肝臟手術經驗大部分來源于肝臟外傷，嚴重的肝外傷患者大多死于院前或手術前，有手術機會的患者大多是Ⅰ～Ⅳ級肝損傷[5]，手術主要是肝修補術或加用填塞止血術，這與解剖性肝切除及肝部分切除術技術差異較大。（2）病源少，高難度手術多?；颊咭坏岩筛闻K腫瘤大多轉診到三級醫院，導致基層醫院腹腔鏡肝切除術病源減少。另一方面，肝內膽管結石屬于良性疾病，大多患者會在基層醫院就醫，但肝內膽管結石常伴有肝臟萎縮及正常肝組織代償性肥大、肝門旋轉、腹腔粘連，腹腔鏡手術難度高，容易導致腹腔鏡手術失敗而中轉開放手術。（3）腹腔鏡膽總管手術不熟練。肝內膽管結石患者常合并有膽囊結石及膽總管結石，因此手術醫師需要具備熟練的腹腔鏡膽總管手術技術及能力，否則會導致手術時間明顯延長，增加手術風險，或直接導致手術醫師放棄選擇腹腔鏡肝切除術。（4）很多基層醫院缺乏基本的切肝手術器械，如超聲刀、腹腔鏡多功能手術解剖器、氬氣刀、高壓水刀、微波刀、腹腔鏡下切割吻合器及結扎速血管閉合系統等。

本科室有多位醫師在上海、杭州等知名肝臟外科中心接受過系統的開放及腹腔鏡肝膽手術操作培訓，在經過5年的準備后開展了7例腹腔鏡肝切除術，雖然數量很少，但打破了本院腹腔鏡肝切除術的瓶頸，技術水平也正在不斷提高。

筆者對在基層醫院開展腹腔鏡肝切除術初步總結經驗體會如下。（1）手術醫師應經過嚴格的培訓，充分掌握肝臟解剖，有熟練的開腹手術經驗。（2）選擇相對容易的疾病開展腹腔鏡肝切除術，最好是肝臟邊緣Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ段的良、惡性腫瘤。（3）目前腹腔鏡左肝外葉切除手術被認為是金標準術式[6-7]，原因在于此手術遠離第一肝門及第二肝門，無需解剖第三肝門，相對風險較低，必要時還可以使用切割閉合器斷肝。因此在沒有更合適的病例時可以考慮左肝外葉病變為選擇對象，以降低手術難度。（4）膽總管結石合并左肝內膽管結石患者可以在左肝斷肝后從左肝管取石[8]。本組1例患者嘗試此方法取石，結果發現膽道鏡探查困難，原因在于肝管斷端位置較高，筆者團隊也曾有1例開腹手術經左肝膽道斷端取石導致結石進入右肝管的經歷，因此建議腹腔鏡肝切除術初學醫師處理膽總管結石仍需要行膽總管切開取石術。（5）行左肝外葉切除時要在鐮狀韌帶左側1cm作預切線[9]，當左肝矢狀段受累時鐮狀韌帶右側1cm作預切線，這樣既可以切除左肝矢狀段又便于處理膽管殘端。（6）左肝外葉切除時要備用腹腔鏡下切割閉合器以備應急之用，或使用切割閉合器斷肝，雖然醫療費用增加，但是手術風險降低，手術時間明顯縮短。（7）肝門阻斷建議行全肝血流阻斷，斷肝過程中處理肝靜脈，腹腔鏡肝切除術初學醫師行解剖性肝切除或選擇性肝門阻斷時可能會損傷門靜脈或肝靜脈血管導致大出血。全肝血流阻斷時阻斷帶（大多使用紅色導尿管）在第一肝門下方需從左側向右側穿過，如自右向左置入導尿管易被尾狀葉阻擋無法穿出。

總之，患者在基層醫院就醫便捷，經濟成本相對低，隨訪復診容易。在臨床手術技術不斷提升的情況下，如何使患者愿意留在基層醫院就診卻是急需解決的問題。筆者相信基層醫院在技術和設備不斷提升的前提下，在分級診療政策的指引下，腹腔鏡肝切除術在基層醫院的臨床普及程度將會不斷提升。

[1]蔡秀軍.腹腔鏡肝切除的現狀與展望[J].浙江大學學報,2014,43(6): 646-651.

[2]于洪武,張蕓,代偉,等.腹腔鏡膽總管結石手術方式的合理選擇[J].肝膽胰外科雜志,2104,26(2):140-142.

[3]Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liverlesions[J].ObstetGynecol,1991,78(5 Pt2):956-958.

[4]蔡秀軍.腹腔鏡肝切除的進展[J].現代實用醫學,2013,25(10): 1083-1085.

[5]陳孝平,石應康,段德生.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002: 540-541.

[6]劉榮,胡明根.腹腔鏡解剖性肝切除若干問題的探討:中國人民解放軍總醫院10年經驗[J].中華腔鏡外科雜志,2010,3(6):466-473.

[7]Pearce N W,Fabio F D,Milal M A,et al.Laparoscopic left hepatic-tomy with extraparenchymal inflow control[J].Am Coll Surg, 2011,213(5):23-27.

[8]劉榮,胡明根,趙向前,等.完全腹腔鏡肝切除術中順行膽道鏡檢查的臨床應用[J].中華消化外科雜志,2007,2(6):25-28.

[9]黃玉斌,盧榜裕,察小勇,等.腹腔鏡解剖性肝葉切除術治療肝良惡性病變[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(8):618-620.

2016-05-18）

（本文編輯：李媚）

314300 海鹽縣人民醫院普外科

于洪武，E-mail：yuhongwuzhangyun@163.com