超聲內鏡引導下經胃竇膽囊穿刺引流治療肝癌廣泛轉移合并急性膽囊炎1例

沈紅璋 張筱鳳

●病例報告

超聲內鏡引導下經胃竇膽囊穿刺引流治療肝癌廣泛轉移合并急性膽囊炎1例

沈紅璋 張筱鳳

急性膽囊炎是臨床常見急腹癥，患者可出現發熱、劇烈腹痛等表現，內科保守治療如抗感染、解痙等治療對于部分患者效果較差，其標準處理方式一般選擇手術切除（開腹或腔鏡）[1]，但在某些情況下如患者年齡較大、一般情況差而不能耐受手術，或者患者不愿意手術時，選擇手術則風險較大或無法施行。近年來對于不能手術治療的急性膽囊炎，可選用超聲引導下經皮膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepaticgallbladder drainage，PTGD），方便安全，療效確切,但有時仍有少數患者不能進行PTGD治療。近期我院消化內鏡中心對1例肝癌廣泛轉移合并急性膽囊炎的患者實施超聲內鏡（EUS）引導下經胃竇膽囊穿刺引流術（EUS-GD），效果良好，現報道如下。

患者 男性，57歲。確診肝癌4年，當時未手術，曾作放療多次，近2月余來反復出現上腹痛伴梗阻性黃疸，我院診斷為肝癌壓迫肝門部膽管，3次行ERCP置入塑料膽管支架引流治療，本次因“腹痛加重1d”入院。入院后體檢皮膚、鞏膜無明顯黃染，上腹部均有壓痛，但右上腹明顯，墨菲征陽性；輔助檢查血中性粒細胞比例83.5%，ALT 36 U/L，AST35 U/L，GGT 530 U/L，AKP 345U/L，TBIL 36.3μmol/L，CB 26.8μmol/L。入院后予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染，同時予以解痙、鎮痛、輸液等對癥治療。由于患者腹痛加重發生于膽管支架復查周期內，遂在入院后行EUS及ERCP常規檢查，EUS檢查提示：膽囊明顯增大，壁厚，腔內可見大量絮狀回聲，膽總管內可見兩處“=”回聲，內部通暢，考慮急性膽囊炎伴膽泥淤積，肝門部膽管支架引流術后改變。ERCP提示：十二指腸乳頭半圓形，開口處呈絨毛狀，支架在位，引流通暢。入院后經內科保守治療效果不佳，患者腹痛仍然明顯，肝酶、GGT、AKP、TBIL逐漸升高。考慮患者急性發病已超過3d，一般情況較差，腹腔內腫瘤廣泛轉移，手術意愿較低，擬先行PTGD，但由于患者膽囊張力始終不高、放療后腹腔粘連、膽囊位置難以明確等原因，估計PTGD難以施行而放棄。患者病情逐漸加重，若不及時行膽囊穿刺引流，最終必然壞疽、穿孔，遂考慮行EUS-GD。手術基本操作過程如下：常規EUS（使用OLYMPUS GF-UCT240超聲電子胃鏡，超聲主機為ALOKA α5）掃查，于胃竇后壁處發現膽囊緊貼，其內可見大量絮狀物沉積，后腹膜可見多發不規則低回聲病灶。EUS引導下用19G COOK穿刺針經胃壁穿刺至膽囊，置入黃斑馬導絲1根，用Flex囊腫切開刀擴張針道，在X線監視下置入8.5Fr鼻膽管，引流出大量膿性膽汁，標本送檢。術后第2天患者腹痛即明顯緩解，右上腹體征亦明顯緩解。術后1周，患者右上腹體征完全緩解，遂在十二指腸鏡下直接剪斷鼻膽管，留置膽囊胃內引流，患者一般情況好轉順利出院至腫瘤醫院繼續治療。

討論 隨著我國生活水平的提高、疾病譜的改變及居民壽命的增長，急性膽囊炎的發病率逐漸增高，其中不能手術的患者也逐漸增多，而此類患者內科保守治療效果通常也不佳，膽囊最終易發生壞疽、穿孔，造成嚴重后果。此時若能對膽囊及時引流減壓，通常24～72h患者癥狀即能完全緩解，感染得到控制。引流減壓方式的選擇，最初是外科的膽囊造瘺術，然后是上世紀80-90年代西方國家開展的PTGD，這一方法降低了手術難度，提高了安全性。許多研究認為PTGD療效確切、安全、并發癥少，但某些情況下如肝前性腹水、膽囊不腫大、彌漫性腹膜炎、膽囊位置不佳等，PTGD并不能順利進行[2]，此時EUS-GD可作為一種選擇。許多研究認為，EUS-GD的成功率與PTGD相仿，但是并發癥發生率更低[3-4]。

本例患者屬肝癌晚期，腹腔廣泛轉移，腫瘤壓迫肝門部膽管引起梗阻性黃疸，一般情況較差，急性膽囊炎經內科保守治療效果不佳，癥狀較重，不適宜手術，亦無PTGD指征，遂改行EUS-GD，從治療效果來看，并不亞于我科既往進行PTGD的多例患者。PTGD本身的并發癥包括膽汁性腹膜炎、復發性膽囊炎、出血、包膜下血腫、氣胸、導管移位、導管滑脫等。與PTGD相比，EUS-GD存在以下顯著優點：（1）PTGD一般是一種臨時過渡性治療措施，引流管位于體外且留置時間相對較長，容易滑脫，最終仍然需要手術，對于預期壽命較短的惡性腫瘤患者來說，其生活質量將進一步降低，而EUS-GD無體外引流管，避免了滑脫風險，提高了患者的生活質量，可作為一種永久性的治療方式。（2）PTGD為外引流，膽汁流失較多，而EUS-GD引流方式為內引流，更符合人體生理，避免膽汁流失造成的消化不良。對于某些特殊情況的急性膽囊炎（如預期壽命較短的惡性腫瘤患者，且內科治療效果差、不能耐受手術），可以選擇EUS-GD作為主要治療方式，這至少可以幫助我們達到兩個目標：（1）在患者的僅有生命周期內同時完成了膽囊炎的癥狀控制和永久治療，而不需要外置引流管及二次手術，提高了患者的生活質量；（2）內引流的方式符合人體的正常生理，提高了患者的生存質量。總之EUS-GD值得在臨床上進一步推廣，從而使具有特殊適應證的患者能從中獲益。

參考文獻

[1]CsikeszN G,Tseng J F,Shah S A. Trends in surgical management for acute cholecystitis[J].Surgery,2008,144 (2):283-289.

[2]Itoi T,Sofuni A,Itokawa F,et al.Endoscopic transpapillary gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis in whom percutaneous transhepatic approach is contraindicated or anato-mically impossible(with video)[J].Gastrointest Endosc,2008,68(3):455-460.

[3]Khan M A,Atiq O,Kubiliun N,et al.Efficacy and safety ofendoscopic gallbladder drainage in acute cholecystitis:Is it better than percutaneous gallbladder drainage?[J].Gastrointest Endosc,doi: 10.1016/j.gie.2016.06.032.

[4]Choi J H,Kim H W,Lee J,et al.Percutaneous transhepatic versus EUS-guided gallbladder drainagefor malignant cystic duct obstruction[J].Gastrointest Endosc,doi:10.1016/j.gie.2016.07. 067.

2016-10-10）

（本文編輯：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民醫院消化科

張筱鳳，E-mail：sakshen@ 126.com