1例肺栓塞致右心衰竭患者的藥學監護

李艷嬌，宋瑛世，張　欣，趙宏偉（.吉林大學第一醫院藥學部，吉林 長春 300；.赤峰學院附屬醫院臨床藥學室，內蒙古赤峰 04000）

1例肺栓塞致右心衰竭患者的藥學監護

李艷嬌1，宋瑛世1，張欣2，趙宏偉（11.吉林大學第一醫院藥學部，吉林 長春 130021；2.赤峰學院附屬醫院臨床藥學室，內蒙古赤峰 024000）

1例肺栓塞男性患者，因右心衰竭入院治療，給予利尿、抗炎、抗凝、改善循環等對癥治療。住院期間臨床藥師對患者進行藥學監護，主要包括關注抗凝強度、糾正心衰、監測血壓、心率、肝腎功能及不良反應，同時對患者進行用藥教育，并根據監測結果調整華法林的劑量及糾正心衰的治療方案。最終患者癥狀緩解予以出院。

臨床藥師；肺栓塞；右心衰竭；藥學監護

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。急性PE造成肺動脈較廣泛阻塞時，可引起肺動脈高壓，至一定程度導致右心失代償、右心擴大，最終出現右心衰竭。引起肺栓塞的血栓主要來源于深靜脈血栓形成，目前已經成為第三大最常見的急性心血管疾病，發病率僅次于心肌梗死和腦卒中[1]。本文通過臨床藥師對1例肺栓塞致右心衰竭患者實施藥學監護，探討臨床藥師如何在患者的藥物治療中發揮作用，以保障患者用藥安全有效。

1　病例概況

患者，男性，40歲，體質量87 kg，因“呼吸困難5年，加重伴心前區不適4 d”于2015年1月26日入院。該患者于5年前突發胸痛，伴呼吸困難就診于我院，診斷為“肺栓塞”。出院后規律服用華法林2年，且監測INR一直處于正常范圍內，在此期間，患者呼吸困難癥狀反復發作，伴乏力大汗、惡心嘔吐，未在意，也未進行系統治療。而后自行停用華法林。4 d前患者自覺上述癥狀加重，伴有夜間憋醒癥狀、胸悶、胸痛，持續約10 min后緩解，無放射痛。遂就診于我院。既往體健，吸煙20年，每日20支，戒煙2年。

入院查體：T 36.5 ℃，P 102次·min-1，R 20次·min-1，BP 110/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），神清，口唇、顏面無發紺，頸靜脈充盈，無怒張，雙肺可聞及明顯干濕性啰音。叩診心臟濁音界略大，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.5 cm處，心率102次·min-1，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。雙下肢浮腫。心臟彩超提示：EF 55%，肺動脈壓力68 mm Hg、右房、右室增大，肺動脈增寬，右室壁增厚，左室舒張功能減低、三尖瓣重度反流、心包腔少量積液。肺動脈CTA：主肺動脈、雙肺動脈干及所屬大部分分支肺動脈栓塞；雙肺散在炎性病變；右側胸腔積液；心包積液。雙下肢靜脈彩超：右側股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈血栓（急性期近亞急性期可能）。生化檢查：尿素氮15.16 mmol·L-1，肌酐130.0 μmol·L-1，鈉121.7 mmol·L-1，氯96.2 mmol·L-1。血常規：WBC 12.46×109·L-1，中性粒細胞絕對值10.07×109·L-1。其他檢查：D-二聚體25 880.00 μg·L-1，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）7840 pg·mL-1，肌鈣蛋白I 0.044 ng·mL-1。

入院診斷：1）急性肺動脈栓塞；2）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；3）右心衰竭；4）雙下肢靜脈血栓（急性期）。

2　主要治療經過

該患者為40歲中年男性，肺動脈栓塞病史5年，此次因再次肺栓塞致右心衰竭入院。根據《2014版歐洲心臟病學會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀》[2]，該患者入院時：1）血壓110/70 mm Hg；2）頸靜脈充盈，無怒張，雙肺可聞及明顯干濕性啰音，雙下肢浮腫已出現了右心衰（PESI得1分），患者的血氧飽和度為86% ＜ 90%（PESI得1分），因此肺栓塞嚴重指數（PESI）評分為2分；3）心臟彩超：右房、右室增大，右室舒張功能減低；NT-proBNP 7840 pg·mL-1。由上述條件判斷該患者屬于中高危患者，根據指南應首先給予抗凝治療，監測血流動力學指標，再決定是否溶栓治療。結合相關指南[3-4]，給予患者絕對臥床，密切觀測其生命體征、血氣、心電等；給予吸氧；依諾肝素鈉抗凝；呋塞米利尿、螺內酯抑制神經內分泌；西地那非降低肺動脈壓力；門冬氨酸鉀鎂補鉀；頭孢替唑抗炎；左卡尼汀改善心肌能量代謝。第2天測INR 1.7，加用華法林鈉抗凝治療。之后根據凝血功能監測結果調整華法林劑量。第6天復查血常規提示正常，停用頭孢替唑。第11天加大利尿劑用量，利尿效果不明顯，雙下肢水腫未見明顯減輕，患者的白蛋白26.5 g·L-1低于正常值，加用人血白蛋白10 g，qd，ivgtt，24 h出量明顯增加，雙下肢水腫明顯減輕。第17天查INR 2.33?；颊呱w征平穩，肺栓塞及右心衰竭癥狀得到明顯緩解，無特殊不適主訴，予以出院。交待患者出院后治療方案，注意出血傾向，定期隨訪。

3　臨床藥學監護

3.1抗凝強度監測

抗凝治療是肺栓塞的基礎治療，可顯著提高患者的生存率，降低血栓栓塞的復發率。目前抗凝最常用的藥物是依諾肝素鈉和華法林。該患者入院時為雙下肢靜脈血栓急性期，根據2013年《華法林抗凝治療的中國專家共識》[5]，入院第1天即給予低分子肝素鈉抗凝治療，并于第2天加用華法林抗凝。第6天INR 2.39，患者出現咯血，臨床藥師建議停用華法林鈉片和依諾肝素鈉注射液，以防患者出現嚴重的失血，醫師采納。停藥后，患者咯血量逐漸減少。第9天咯血消失，INR為1.66。第10天患者未再咯血，INR為1.33，臨床藥師建議將華法林鈉片加至1.25 mg，qd，并注意監測INR，醫師采納。第12天INR 1.3，將華法林增至1.875 mg。第15天INR 2.28，為防止患者再次咯血，將華法林減至1.25 mg。第16天INR為2.32。根據INR的監測結果，醫師與臨床藥師商議后決定，給予患者如下給藥方案：華法林1.25 mg連服兩天，服華法林1.875 mg一天，如此循環，每天復查INR。第17天將華法林的劑量增加至1.875 mg，INR 2.33，患者連續三天INR值穩定在目標范圍內，未再出現咯血，維持華法林治療方案。

3.2優化心衰治療方案

對于心衰患者，利尿劑能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，而尿量是評估利尿效果的可靠指標。患者入院后，給予其強心、利尿治療5 d后，心衰癥狀未見明顯改善，遂將利尿劑的用量增加至60 mg，并給予小劑量多巴胺改善腎血流量，但患者尿量未見明顯增加。臨床藥師認為慢性心衰患者肝靜脈回流受阻，導致肝臟合成蛋白的功能下降，利尿劑與白蛋白結合減少，利尿劑的效應降低，從而出現了利尿劑抵抗[6]。建議醫師給予患者輸注白蛋白，使血漿膠體滲透壓升高，改善心衰患者利尿劑抵抗的狀態，醫師采納。于第11天加用人血白蛋白（10 g，qd，ivgtt）后24 h入量1900 mL，出量2550 mL，尿量顯著增加，雙下肢水腫明顯減輕。

患者由于肺栓塞導致肺動脈高壓，最終導致右心衰竭。西地那非是一種5型磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制環磷酸鳥苷的降解，使肺動脈血管舒張，并改善其重構。已有研究證實，西地那非可安全有效地用于我國肺動脈高壓患者的治療[7]。左卡尼汀是人體能量代謝中必需的天然物質，可改善右心功能障礙引起的心肌及骨骼肌細胞代謝[8]。有文獻證實：對肺動脈高壓合并右心功能障礙的患者，給予左卡尼汀治療可改善右心功能，縮短住院時間[9]。

3.3血壓、心率的監護

患者肺栓塞引起右心衰竭，入院后給予利尿劑減輕心臟負荷，但是利尿劑可以通過利鈉排水、降低高血容量負荷發揮降壓作用。多巴胺激動α受體，使血壓升高；激動β1受體，增加心率；西地那非在降低肺動脈高壓的同時擴張血管起到降壓作用。三種藥物影響患者的血壓和心率，因此要嚴密監測患者血壓、心率情況。住院期間通過監測患者血壓和心率調整利尿劑和多巴胺的給藥劑量，使得患者血壓和心率均維持在正常范圍內。

3.4不良反應監測

3.4.1出血該患者同時使用依諾肝素鈉和華法林鈉抗凝治療，這兩種藥物合用出血風險大大增加，在治療期間，嚴密觀察患者是否有皮膚、黏膜、臟器等出血傾向[10]。患者于第6天出現咯血，測定INR為2.39，停用依諾肝素鈉及華法林3 d后，患者咯血消失，繼續服用華法林鈉，并根據凝血功能監測結果調整其劑量。結果直至患者出院未再出現出血現象。

3.4.2電解質利尿劑的主要不良反應是電解質紊亂，該患者所用藥物中呋塞米為排鉀利尿劑、醛固酮受體拮抗劑螺內酯為保鉀利尿劑，常規給予門冬氨酸鉀鎂預防性補鉀治療，這3種藥物均對電解質有影響，用藥過程中應密切監測患者的電解質指標，特別是鉀離子水平，防止出現低鉀血癥，加重病情?；颊哂诘?天出現低鈉低氯堿中毒，給予患者高滲鹽泵入。于第5天患者鈉、氯離子恢復至正常水平，直到患者出院鉀、鈉、氯離子均在正常范圍內。

3.4.3肝功能、腎功能的監護患者入院時肝功能檢測指標示：門冬氨酸氨基轉移酶47.8 IU·L-1；間接膽紅素26.7 μmol·L-1；直接膽紅素24.8 μmol·L-1；白蛋白26.7 g·L-1。考慮肝功能異常可能是右心衰所致。第12天，復查肝功能示：門冬氨酸氨基轉移酶26.3 IU·L-1；間接膽紅素17.8 μmol·L-1；直接膽紅素13.4 μmol·L-1；白蛋白30.8 g·L-1。監測結果：經過糾正心衰治療后，患者的肝功能有所好轉。

4　用藥教育及出院指導

患者5年前因肺栓塞服用華法林鈉片，因其擔心藥物副作用而擅自停用該藥物，導致病情惡化入院。臨床藥師對其進行了用藥教育，使患者對藥物有了正確的認識，并提高了其用藥依從性。主要包括：1）患者在院期間所用藥物的用藥目的、服藥時間、不良反應。2）對華法林和西地那非進行了重點講解。叮囑患者出院后要堅持服用華法林及西地那非，不能隨意減量或停藥，對于華法林不可隨便更換廠家，不同廠家的華法林制劑工藝及處方存在差異，生物利用度不同可能會影響抗凝效果。3）強調INR監測對于抗凝治療的重要性，由于患者特殊的服藥方案，為避免忘記，應每天做好記錄。患者出院時INR為2.33，鑒于患者的個體差異，出院后每周至少監測2次INR，待INR持續穩定在2.0 ～ 2.5范圍內后，可逐步減少至每周監測1次，根據情況可延長至每月監測1次[5]。4）在飲食上要嚴格限鹽，鈉鹽 ＜ 2 g·d-1。教育患者每天記錄體重、尿量、心率，準確記錄24 h尿量，如患者連續兩天體重增加0.5 kg或以上，應引起警惕[3]。由于華法林對許多食物和藥物都有相互作用，患者出院后的飲食習慣應與在院期間的習慣相同，進食富含維生素K的食物應盡量穩定，維生素K的主要來源于綠色蔬菜葉（如白菜、菠菜、韭菜等）、水果（如葡萄柚、芒果等）以及大蒜、生姜、海藻等。大劑量服用或不穩定食用可減弱或增強華法林的作用。用藥期間如需加減藥物，應向醫師或藥師咨詢。5）交代患者及家屬應學會觀察華法林導致出血的表現，當出現口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿、咳血時應及時就診，臨床藥師留下聯系方式，以便做好患者用藥咨詢工作。

綜上，筆者通過對1例肺栓塞致右心衰竭的患者進行了藥學監護，治療過程包括利尿、抗炎、抗凝、降低肺動脈高壓、補充蛋白等。臨床藥師仔細詢問患者入院前用藥情況以及患者食物藥物過敏史，全程參與患者的藥物治療過程，協助臨床醫師制訂并調整華法林劑量及糾正心衰的治療方案。在保證藥物療效的同時，減少了藥品不良反應發生的風險。臨床藥師在整個治療過程中及出院后進行電話隨訪，從用藥安全性、有效性、依從性等方面對患者進行藥學監護，重點對患者的凝血功能進行監測，提高了藥物的治療效果。

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Pharmaceutical care on a patient with pulmonary embolism and right heart failure

LI Yan-jiao1,SONG Ying-shi1,ZHANG Xin2,ZHAO Hong-wei1(1. Pharmaceutical Department,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China; 2.Clinical Pharmaceutics Room,the Affiliated Hospital of Chifeng College,Chifeng 024000,China)

One male patient with pulmonary embolism was hospitalized with right heart failure. The patient was given symptomatic treatment,including diuresis,anti-inflammatory,anticoagulation and circulation improvement.Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacist,including observing anticoagulation intensity,correcting heart failure,monitoring blood pressure,heart rate,the function of liver and kidney and the adverse reactions,providing medication education,adjusting the dose of warfarin and therapeutic regimen of heart failure according to the monitoring results. Finally,the patient was discharged from the hospital with the symptomatic improvement.

Clinical pharmacist; Pulmonary embolism; Right heart failure; Pharmaceutical care

R972

A

1672 - 8157(2016)01 - 0030 - 03

趙宏偉，男，主管藥師，主要從事醫院藥學工作。E-mail：jds1544@163.com

李艷嬌，女，主管藥師，主要從事心血管專業臨床藥學工作。E-mail：yanjiao0525@163.com

（2015-07-09

2015-10-27）