低分子右旋糖酐氨基酸注射液致嚴重過敏性休克1例

張　莉，段小菊，王　哲，舒　鶴（濟南軍區總醫院藥劑科，山東 濟南 250031）

·案例分析·

低分子右旋糖酐氨基酸注射液致嚴重過敏性休克1例

張莉，段小菊，王哲，舒鶴（濟南軍區總醫院藥劑科，山東 濟南 250031）

1例28歲足月孕婦，既往體健，無藥物和食物過敏史。入院行剖宮產術，手術順利，生命體征平穩。術后靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液250 mL，開始輸注后5 min，患者出現全身皮膚瘙癢、惡心等癥狀。立即停用該藥，給予吸氧、地塞米松注射液5 mg治療，5 min后病情呈進行性加重至過敏性休克。遂給予地塞米松注射液10 mg、鹽酸腎上腺素注射液1 mg、鹽酸多巴胺注射液20 mg，2 min后心跳驟停。即刻行氣管內插管、持續胸外心臟按壓、呼吸支持、心電監護的同時進入手術室搶救。搶救后生命體征趨于穩定，但意識不清。之后轉入重癥醫學科、神經內科重癥監護室繼續治療43 d，患者生命體征平穩，神志逐漸恢復。

低分子右旋糖酐氨基酸注射液；過敏性休克；藥品不良反應

1　臨床資料

患者，女性，28歲，漢族，因“停經39+3周”于2015年2月12日入院。入院診斷為：妊娠39+3周，G1P0A0L0，LOA；羊水過多；待產。B超檢查示“晚期妊娠，單活胎，胎盤不稱，臍帶繞頸一周，羊水指數20.5，顯示羊水量多”。術前T 36.5 ℃，P 82次·min-1，BP 110/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。患者肝腎功能正常，既往體健，否認藥物、食物過敏史，月經正常，曾有痛經，未曾生產，無家族病史和藥品不良反應史。因符合剖宮產手術指征，于2015年2月13日行子宮下段剖宮產術，手術順利，新生兒出生1 min后Apgar評為10分，產婦術后生命體征平穩。術后給予促進宮縮、止血、補液等治療，具體給藥方案如下：9：50靜脈滴注縮宮素注射液10 U；10：50靜脈滴注氨甲苯酸注射液200 mg；11：40靜脈滴注地塞米松注射液5 mg；12：20靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液（250 mL，麗珠集團利民制藥廠，批號1408147）250 mL。5 min后患者出現不適，自述全身皮膚瘙癢、惡心，考慮可能為低分子右旋糖酐氨基酸注射液所致的過敏反應，立即停用該藥，并給予吸氧、地塞米松注射液（5 mg，iv），隨即患者呼之不應、血壓未測出，即刻給予地塞米松注射液（10 mg，iv）、鹽酸腎上腺素注射液（1 mg，iv）、鹽酸多巴胺注射液（20 mg，靜脈推注），患者病情仍進一步加重，呼吸、心跳驟停，行胸外心臟按壓、氣管內插管呼吸支持、心電監護的同時進入手術室搶救，心跳逐漸恢復至96次·min-1、血壓恢復至120/80 mm Hg，繼續呼吸機輔助呼吸。

當日13：44轉入重癥醫學科，患者仍昏迷，出現癲癇樣抽搐，肝、腎功能及心肌均出現不同程度損傷。給予穩定生命體征、抗癲癇、營養神經、促醒、清除炎性介質、保護重要臟器等綜合治療，患者生命體征趨于穩定，肝、腎功能及心肌酶等指標逐漸恢復正常，但因休克后腦缺血缺氧較重，神志未恢復，于2月25日轉至神經內科監護病房。腦電圖檢查示重度彌漫性異常動態腦電圖，繼續給予促醒、抗癲癇、營養神經、清除自由基、高壓氧等治療，至3月25日患者神志恢復正常，未再出現四肢抽搐、意識障礙等癥狀。

2　討論

2.1關聯性評價

對本案例中低分子右旋糖酐氨基酸注射液和過敏性休克的相關性進行評價：（1）本例患者平素體健，否認藥物過敏史，使用該藥5 min后出現不良反應，且與說明書中標明的“首次注射開始后5 ～ 10 min需嚴密觀察”的時間點吻合，說明用藥與不良反應事件的出現有合理的時間邏輯關系；（2）不良反應癥狀及類型均符合該藥說明書中不良反應內容；（3）未再次使用該藥品，無法獲知再激發結果；（4）停藥并積極救治后上述癥狀改善；（5）基本可排除其他合并用藥導致該不良反應發生的可能性。根據國家食品藥品監督管理局《藥品不良反應報告和監測管理辦法》中藥品和不良反應相關性的評定標準[1]，本病例雖然有合并用藥，但基本可排除合并用藥導致反應發生的可能性，符合關聯性為“很可能”的判定標準。此外，應用Naranjo計分推算法[2]，該病例評分為5分，也表明兩者很可能相關。故考慮本案例為低分子右旋糖酐氨基酸注射液導致的速發型嚴重不良反應。

2.2機制

低分子右旋糖酐氨基酸注射液是由6.0%的低分子右旋糖酐和2.72%的11種氨基酸組成的復方制劑，是國內參照日本森下制藥廠的Moride-A配方，適當降低右旋糖酐的含量而制成[3]。該藥不良反應發生率較高，其說明書中指出過敏反應的發生率0.03% ～4.70%，主要表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、惡心、嘔吐、哮喘，重者口唇發紺、虛脫、血壓劇降、支氣管痙攣，個別患者甚至出現過敏性休克，直至死亡。

低分子右旋糖酐氨基酸注射液主要成分為低分子右旋糖酐和氨基酸，其發生過敏反應的機制比較復雜。低分子右旋糖酐為蔗糖經腸膜狀明串珠菌L.M-1226發酵而生成的高分子葡萄糖聚合物，其在生產過程中引入的蛋白大分子雜質因種屬特異性和分子量較大等原因易引起過敏反應，變態反應發生率較高[4]。也有學者認為因患者體內存在右旋糖酐抗體，故易產生免疫介導反應[5]。低分子右旋糖酐致過敏性休克的報道較多[6-7]。王麗華等[8]收集的關于低分子右旋糖酐的817例不良反應報道中有154例發生休克，其中105例不良反應發生于用藥后5 min內。另外，氨基酸為異性蛋白，也具有抗原性，可以成為一種致敏源，而引起過敏反應[9]，但所致嚴重休克較少。低分子右旋糖酐氨基酸注射液包含以上兩種成分，所以更易引起過敏反應，其中嚴重過敏反應的發生率達0.008% ～ 0.600%[10]。目前已有一些文獻報道[11-12]，該藥引起的過敏性休克主要發生于用藥后5 min內，經搶救0.5 ～ 6 h內緩解的較多，但也有搶救無效死亡者，臨床表現主要為腹痛、面色蒼白、口唇紫紺、四肢厥冷、出冷汗、胸悶氣短、呼吸困難、意識不清、瞳孔擴大、脈搏而弱、血壓下降或測不到等，其中孕婦和50歲以上人群居多。

2.3臨床建議和應對措施

低分子右旋糖酐氨基酸注射液的不良反應不容忽視，我院將該藥列為高風險藥品管理。基于該藥物的過敏反應發生率較高，建議臨床應用時需注意：1）嚴格把握該藥臨床應用的適應證；2）用藥前詳細詢問患者病史和過敏史，對本品過敏者禁用，過敏體質及高敏狀態的患者慎用；3）首次給藥前要備好搶救器械及藥品，并對首次輸注的患者進行嚴密監護5 ～ 10 min，若患者出現皮膚瘙癢、胸悶、惡心等表現時，即刻停用該藥并及時對癥處理，以避免或減輕ADR對患者造成的進一步損害；4）由于該制劑含氨基酸，滴速過快易引起不良反應，因此使用本品時應緩慢靜滴，嚴格控制滴注速度。

[1] 國家食品藥品監督管理局藥品安全監管司，國家藥品不良反應中心.藥品不良反應報告和監測工作手冊[S].2005：46.

[2] 劉敏，李忠東.實例探討藥物引起SJS或TEN的評分方法—Naranjo評分與ALDEN評分比較[J].中國藥物應用與監測，2014，11（4）：247-249.

[3] 謝保源，陸敏，施麗西，等.低分子右旋糖酐氨基酸注射液的試制研究[C].中國生理科學會全國營養學術會議暨營養學會成立大會，1981.

[4] 程春雷，范治云，祝清芬，等.右旋糖酐鐵注射液不良反應文獻分析[J].中國藥業，2013，22（8）：79-80.

[5] 郝春蕾，馮靜波，崔晶晶.復方右旋糖酐40注射液致過敏性休克[J].中國藥物應用與監測，2014，11（5）：327-328.

[6] 陳雪梅，金國棟，杜微微.低分子右旋糖酐注射液的不良反應報告[J].中華醫學研究雜志，2013，10（9）：40.

[7] 孔光友.圍術期低分子右旋糖酐過敏性休克導致心跳驟停搶救成功一例[J].現代婦女（醫學前沿），2014，（11）：130-131.

[8] 王麗華，孫艷，王羽凝.817例低分子右旋糖苷的不良反應[J].中國藥物應用與監測，2007，4（1）：42-44.

[9] 黃紅梅，黃和平.復方氨基酸注射液致蕁麻疹過敏性休克1例[J].藥物流行病學雜志，2015，24（1）：27.

[10] 蘭琳，陳艷.低分子右旋糖酐氨基酸注射液致過敏性休克1例的搶救與護理[J].現代醫藥衛生，2013，29（14）：2239.

[11] 高繼敬，李成建.低分子右旋糖酐氨基酸注射液所致過敏反應文獻概述[J].中國藥物濫用防治雜志，2015，21（3）：174-175.

[12] 何秋霞.18例低分子右旋糖酐氨基酸致過敏性休克文獻分析[J].海峽藥學，2014，26（1）：149-150.

One case of anaphylactic shock induced by dextran 40 and amino acids injection

ZHANG Li,DUAN Xiao-ju,WANG Zhe,SHU He(Department of Pharmacy,General Hospital of Ji'nan Military Command,Ji'nan 250031,China)

One 28-year-old full-term pregnant woman with a healthy history had no allergic history of drug and food. After admission,she accepted cesarean section. The surgery went well,and vital signs of the patient were stable. About 5 minutes after the beginning of intravenous infusion of dextran 40 and amino acids injection with 250 mL,the patient complained body itching,nausea and other allergic symptoms. Then the intravenous infusion was stopped at once,at the same time oxygen inhalation and dexamethasone injection 5 mg were given. However,the condition progressed to anaphylactic shock within 5 minutes. Immediately,dexamethasone injection 10 mg,adrenaline hydrochloride injection 1 mg and dopamine hydrochloride injection 20 mg were applied. Nevertheless,cardiac arrest took place in 2 minutes over. Momentarily,the patient was sent into the resuscitation room,and endotracheal intubation,sustainable external chest cardiac compression,respiratory support and electrocardiographic monitoring were given at the same time. After the rescue,the patient's vital signs restored,but she was in a coma state. After treatment in intensive care unit (ICU) and neurology intensive care unit (NICU) for 43 days,her vital signs were stable,and consciousness recovered at last.

Dextran 40 and amino acids injection; Anaphylactic shock; Adverse drug reaction

R969.3

B

1672 - 8157(2016)01 - 0056 - 03

舒鶴，女，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：shuher@126.com

張莉，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：jjzyyzl1210@163.com

（2015-06-04

2015-07-28）