移動醫療在結核病患者管理中的作用

馬艷 杜建 劉宇紅 李亮

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移動醫療在結核病患者管理中的作用

馬艷 杜建 劉宇紅 李亮

盡早發現活動性結核病患者并及時進行合理治療，提高患者依從性，提高治愈率，目前仍是減少結核病傳播、控制結核病流行最有效的公共衛生措施。以醫務人員為主，對患者開展直接面視下督導治療(服藥)(directly observed treatment，DOT)，提高患者治療依從性，確?；颊呷桃幝煞帲鞘澜缧l生組織推薦，也是我國結核病防治規劃要求實施的策略之一。雖然DOT的實施對提高患者依從性、加強患者管理方面取得很大的成效，但在實際實施的過程中仍面臨著醫務人員缺乏及交通不便利等問題，影響DOT真正有效地實施。目前，移動醫療的快速發展為患者的信息化管理帶來了新的契機與活力。近年來，移動醫療已經開始被應用于患者督導服藥及提高患者依從性等患者管理的研究中。因此，作者對移動醫療手段在提高患者依從性的可行性、效果及“成本-效益”等研究的領域進行分析，并初步探索其在患者管理中的應用和在研究中的重要意義。

計算機通信網絡； 結核, 肺； 病例管理； 藥物治療依從性

結核病對全球公共衛生仍是主要威脅，2015年WHO估算2014年全球結核病新發患者960萬例，死亡150萬例，其中耐多藥結核病患者48萬例；而全球22個結核病高負擔國家中的發病總數為800 萬例，占全球新發結核病患者的83%；我國作為全球22個高負擔國家之一，估算新發結核病患者為93萬例，占全球10%左右，僅次于印度及印度尼西亞居全球第3位[1]。2015年后全球結核病控制策略的總體目標是在2035年終止結核病的流行，2035年在2015年的基礎上結核病患者死亡減少95%，發病例數減少90%。

盡早發現活動性結核病患者并及時進行合理治療，提高患者依從性與治愈率，這在目前仍是減少結核病傳播、控制結核病流行最有效的公共衛生措施。治療肺結核關鍵措施仍是全程規則治療，以醫務人員為主，對患者開展直接面視下的督導治療(服藥)(directly observed treatment，DOT)，以提高患者治療依從性、確?；颊呷桃幝煞帲荳HO推薦也是我國結核病防治規劃要求實施的策略之一。實施DOT后對結核病防治取得了巨大的成效，但在實際實施的過程中尤其是資源有限的國家和地區仍存在諸多問題：醫務人員嚴重缺乏，WHO在57個發展中國家調查發現[2]：醫務人員仍有430萬名的缺口；患者居住地距離結核病防治機構(簡稱“結防機構”)較遠、交通不便利、經濟負擔較重、對結核病防治知識理解不夠及某些原因所導致的忘記服藥等原因[3-7]，使得DOT真正落實起來面臨難度，以至于無法實現真正的DOT。胡代玉等[8]對重慶市401例涂陽肺結核患者的調查發現，僅有15.96%的患者能夠執行DOT，沒有任何人監督服藥的患者占72.07%。2010年全國第五次結核病流行病學調查結果顯示，已接受過治療的患者中，接受規律治療者占 59.3%；而在非結防機構治療管理的患者中，中斷治療者占 68.2%[9]。患者服藥依從性差，將直接影響治療效果，不僅容易導致治療失敗，也容易導致耐藥結核病的產生，從而進一步增加治療的負擔。為此，為解決DOT在實際實施過程中面臨的問題，新的國際標準不再堅持要求對所有患者實施DOT，而是要求醫務人員在實施正確治療方案的基礎上，可根據患者依從性選擇合適的管理方式。所以在患者治療管理過程中，新的醫療技術的應用對提高患者治療依從性是十分必要的。網絡時代的來臨和移動終端設備的凸顯，加速了通信網絡與互聯網的深度融合，使移動互聯網得到了飛速發展和廣泛普及。全球上網人數呈空前增長態勢，據國際電信聯盟《衡量信息社會報告(2015)》發布的數據顯示，2015年上網人數已達32 億，占全球人口的43.4%，而全球蜂窩移動訂閱接近71 億，蜂窩移動信號現已覆蓋95%以上的世界人口[10]；而我國是世界上移動上網人數最多的國家，截至2014年底，中國網民達6.4億，手機網民達5.5億[11]。由于移動技術(智能手機，便攜設備)具有容易攜帶、方便溝通等特點，一定程度上克服了一些傳統通信方法的障礙，如通過短信提醒或其他有用的程序克服了交通不便、醫務人員短缺及社會歧視等弊端[12]，因此移動醫療應用于結核病管理較傳統的方式有可能使更多的人受益[13-14]。

一、移動醫療在患者管理中的應用現狀

根據國際醫療衛生會員組織(HIMSS)給出的定義為：移動醫療(mHealth，也稱為m-health或mobile health)，是通過使用移動通信技術——如智能手機、3G移動網絡和衛星通信等來提供醫療服務和信息。移動醫療在患者管理中干預措施的應用主要包括手機短信提醒服務、可視下督導服藥及手機APP監測不良反應等[15]。

手機短信提醒服務(short messaging service，SMS)，通過用手機對結核病患者發送短信提醒服藥，一定程度上解決和克服了交通不便、醫務人員短缺等問題的障礙，從而提高了患者的治療依從性。目前，手機短信提醒患者服務的相關研究大部分在結核病疫情較重及資源有限的國家和地區進行。

Person等[16]在美國的一項研究發現，沒有按時服藥的患者因為交通不便及忘記服藥所致者分別占34.2%及39.5%；65%的患者認為手機短信提醒督促服藥是可以接受的，88%的患者認為短信提醒服務對病情有幫助。Lei等[17]在重慶的一個橫斷面調查研究的結果表明，91.1%和80.4%的患者擁有手機及會接收查看短信，81%的患者認為短信提醒督促服藥是很有必要的。Iribarren等[18]在阿根廷的研究表明，手機SMS督促服藥不僅可行，而且提高了患者的治療依從性。

Okuboyejo和Eyesan[19]在尼日利亞通過對患者發送短信提醒督促服藥來提高患者的治療依從性，也提醒患者按時隨訪。同樣，Hoffman等[20]的研究發現患者相對于傳統的DOT更愿意接受提醒服藥，通過短信問候及提醒功能可減少患者的孤獨感并幫助樹立更好的價值觀。而Liu等[21]的研究說明，在重慶、湖南、江蘇及黑龍江等地開展短信提醒患者服藥后，其漏服藥率為27.3%，略低于傳統方式督導時患者的漏服藥率(29.9%)，但兩組相比差異無統計學意義。Chen等[22]在浙江的研究表明，SMS組患者治療依從性高于服藥無提醒組，但兩組治療依從性接近，但SMS更符合“成本-效益”。由中國CDC結核病臨床中心開發的患者管理工具“結核助手”手機APP，集服藥提醒、隨訪提醒、患者咨詢及健康教育于一身，在全國多個地方試點，并已經展現出較好的效果[23]。

Albino等[24]在秘魯的研究表明，通過短信提醒肺結核患者服藥及宣傳結核病防治相關知識的功能，使部分患者在已經治療中斷的情況下重新開始繼續治療。Bediang等[25]在喀麥隆一項雙盲隨機對照的多中心研究說明，每日發送短信服務提醒患者服藥與沒有短信提醒的標準DOTS策略相對比，其治愈率由原來的65%增加到了85%。van der Kop等[26]在加拿大的一項研究發現，通過對結核病潛伏感染者進行每周短信提醒督促服藥，相對于沒有短信提醒督促服藥的對照組，患者的治療完成率高于對照組。Mahmud等[27]的研究表明，SMS督促患者服藥，不僅提高了患者依從性，還節約了醫務人員2048 h的工作時間，同時花費減少，是符合“成本-效益”的。

可視下督導服藥[video(or virtually) observed therapy，VOT]：是通過電話線路及不斷發展的移動終端攝像頭來實現雙方的相互連接，應用可視電話或遠程視頻的方式監督患者服藥。Hoffman等[20]在肯尼亞對肺結核患者進行VOT的可行性研究發現，不管是督導員還是患者均認為，相比較傳統的DOT，可視下督導患者服藥是較好的選擇，也是可行的。Garfein等[28]在美國和墨西哥持續了5.5個月的一項試點研究表明，醫務人員通過視頻督導患者服藥，在美國圣地亞哥的患者依從性為93%，而在墨西哥提華納則達96%；相比較面對面的傳統DOT方式，92%的患者更愿意接受可視下督導方式，89%從不和(或)極少在視頻時有問題，100%的患者愿意把VOT推薦給其他患者。本研究結果表明，VOT無論在資源有限還是富裕的國家均是可行的，并具有較高的可接受性。

開發手機APP記錄觀察患者不良反應情況： Chaiyachati等[29]在南非的一項研究表明，通過開發手機應用程序(手機APP)，記錄、監測和追蹤耐多藥結核病患者的不良反應，其不良反應報告率是33%，遠遠高于傳統方式記錄的患者不良反應發生率(5%)。

二、移動醫療面臨的問題及挑戰

現有的研究數據表明，總體上移動醫療的發展給結核病患者信息化管理帶來了新的契機與活力。豐富并拓展了現有結核病管理的模式與手段，為督導患者服藥提供了更多的選擇空間，從一定程度上彌補了醫務人員不足、交通不便等所帶來的問題，同時降低了醫療費用，受到了醫務人員及患者的歡迎與好評。盡管如此，移動醫療的廣泛應用，尤其是在資源有限的國家和地區仍面臨著很多的問題和挑戰。如政府承諾不夠、經費投入不足、信息安全的問題，以及網絡信息覆蓋問題、文化程度低及語言溝通不暢的問題，等等。

2015年2月25—26日，WHO與歐洲呼吸協會開展合作，詳細論述了在終止結核病策略面臨的挑戰時數字化醫療(包括移動醫療及電子醫療)所能發揮的作用[30]。2015年4月，WHO成立了全球數字化醫療結核病工作組，借此推動將數字醫療整合到國家工作規劃中，進而加強控制結核病這一戰略的實施，通過全球數字化醫療來加強結核病的關懷及預防，促進實現終止結核病策略的目標。目前，在全球及我國有限的移動醫療在提高患者依從性管理的研究中，經費主要依靠項目支持，應加強政府承諾和支持，加大經費投入，加強多部門合作，進一步深入開展移動醫療在結核病領域中的研究，如開展移動醫療技術關于“成本-效益”分析的研究及可衡量測量的轉歸情況等，評估及驗證移動醫療在提高患者依從性及其他方面的效果。

保證患者信息安全是非常重要的。要保證患者信息的完整性、可用性、保密性、可靠性和可控性，其實質就是要保證信息系統及信息網絡中的信息資源不因自然或人為的因素而遭到破壞、更改、泄露和非法占用。因此，在應用移動醫療過程中要通過保證患者身份認證信息的安全，以及傳輸數據、服務平臺和隱私數據的安全等，通過以上幾個方面來保證患者信息安全，并向患者解釋以消除其顧慮。

加強對應用移動醫療的患者、患者家屬及醫務人員的培訓，使其全面熟悉和了解移動醫療的應用，對于文化程度較低的患者應爭取家人的支持和配合，對于反饋信息較好的患者，給予一定的激勵措施，以促進移動醫療的順利實施。

我們有理由相信，雖然目前移動醫療的廣泛應用在政策法規、經費投入、資源整合及多部門合作等問題的妥善解決還需時日，但在不久的將來，不管是在資源有限還是富裕的國家和地區，移動醫療將在對結核病預防、治療及管理中扮演著越來越重要的角色，也將在實現終止結核病的目標及遏制全球結核病的疫情方面起到有力的促進作用。

[1] World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[2] Smith MK, Henderson-Andrade N. Facing the health worker crisis in developing countries: a call for global solidarity. Bull World Health Organ， 2006,84(6):426.

[3] Person AK, Blain ML, Jiang H, et al. Text Messaging for enhancement of testing and treatment for tuberculosis, human immunodeficiency virus, and syphilis: a survey of attitudes toward cellular phones and healthcare. Telemed J E Health, 2011, 17(3): 189-195.

[4] Kaona FA, Tuba M, Siziya S, et al. An assessment of factors contributing to treatment adherence and knowledge of TB transmission among patients on TB treatment. BMC Public Health， 2004, 4:68.

[5] Culqui DR, Grijalva CG, Reategui Sdel R, et al. Predictive factors for noncompliance with tuberculosis treatment in an endemic region of Peru. Rev Panam Salud Publica, 2005, 18(1):14-20.

[6] Muture BN, Keraka MN, Kimuu PK, et al. Factors associated with default from treatment among tuberculosis patients in Nairobi province, Kenya: a case control study. BMC Public Health, 2011,11:696.

[7] Hsieh CJ, Lin LC, Kuo BI, et al. Exploring the efficacy of a case management model using DOTS in the adherence of patients with pulmonary tuberculosis. J Clin Nurs, 2008, 17(7):869-875.

[8] 胡代玉，汪濤，劉曉云，等．重慶市涂陽肺結核病人直接面視下服藥的實施現狀與影響因素分析．中國衛生資源，2006，9(5)： 219-221．

[9] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組, 全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2012，34(8): 485-508.

[10] 人民郵電報.國際電聯發布新版《衡量信息社會報告》(EB/OL).[ 2015-12-02](2016-06-12). http://www.ccidnet.com/2015/1202/10060439.shtml.

[11] 中國互聯網絡信息中心. 第34次中國互聯網絡發展狀況統計報告.北京：中國互聯網網絡信息中心，2014.

[12] Kahn JG, Yang JS, Kahn JS. ‘Mobile’ health needs and opportunities in developing countries, Health Aff (Millwood), 2010, 29(2):252-258.

[13] Déglise C, Suggs LS, Odermatt P. SMS for disease control in developing countries: a systematic review of mobile health applications. J Telemed Telecare, 2012, 18(5): 273-281.

[14] Déglise C, Suggs LS, Odermatt P. Short message service (SMS) applications for disease prevention in developing countries. J Med Internet Res, 2012,14(1):e3.

[15] Handl DP, Jones MD, Tremble TE. Wrist Fractures. Orthop Clin North Am, 2002,33(1):35-38.

[16] Person AK, Blain ML, Jiang H, et al. Text messaging for enhancement of testing and treatment for tuberculosis, human immunodeficiency virus, and syphilis: a survey of attitudes toward cellular phones and healthcare. Telemed J E Health, 2011, 17(3):189-195.

[17] Lei X, Liu Q, Wang H, et al. Is the short messaging service feasible to improve adherence to tuberculosis care? A cross-sectional study. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2013,107(10):666-668.

[18] Iribarren S, Beck S, Pearce PF, et al. TextTB: a mixed method pilot study evaluating acceptance, feasibility, and exploring initial efficacy of a text messaging intervention to support TB treatment adherence. Tuberc Res Treat, 2013:349394.

[19] Okuboyejo S, Eyesan O. mHealth: using mobile technology to support healthcare. Online J Public Health Inform, 2014, 5(3):233.

[20] Hoffman JA, Cunningham JR, Suleh AJ, et al. Mobile direct observation treatment for tuberculosis patients: a technical feasibility pilot using mobile phones in Nairobi, Kenya. Am J Prev Med, 2010, 39(1):78-80.

[21] Liu X, Lewis JJ, Zhang H, et al. Effectiveness of electronic reminders to improve medication adherence in tuberculosis patients: a cluster-randomised trial. PLoS Med, 2015, 12(9):e1001876.

[22] Chen ZW, Fang LZ, Chen LY, et al. Comparison of an SMS text messaging and phone reminder to improve attendance at a health promotion center: a randomized controlled trial. J Zhejiang Univ Sci B, 2008, 9(1):34-38.

[23] 劉宇紅,杜建,唐神結，等. 信息化與結核病防治. 結核病與肺部健康雜志，2016,5(3):12-13.

[24] Albino S, Tabb KM, Requena D, et al. Perceptions and acceptability of short message services technology to improve treatment adherence amongst tuberculosis patients in Peru: a Focus Group Study. PLoS One, 2014, 9(5):e95770.

[25] Bediang G, Stoll B, Elia N, et al. SMS reminders to improve the tuberculosis cure rate in developing countries (TB-SMS Cameroon): a protocol of a randomised control study. Trials, 2014, 15:35.

[26] van der Kop ML, Memetovic J, Patel A, et al. The effect of weekly text-message communication on treatment completion among patients with latent tuberculosis infection: study protocol for a randomized controlled trial (WelTel LTBI). BMJ Open, 2014, 4(4):e004362.

[27] Mahmud N, Rodriguez J, Nesbit J, et al. A text message-based intervention to bridge the healthcare communication gap in the rural developing world. Technol Health Care, 2010, 18(2):137-144.

[28] Garfein RS, Collins K, Muoz F, et al. Feasibility of tuberculosis treatment monitoring by video directly observed therapy: a binational pilot study. Int J Tuberc Lung Dis, 2015, 19(9):1057-1064.

[29] Chaiyachati KH, Loveday M, Lorenz S, et al. A pilot study of an mHealth application for healthcare workers: poor uptake despite high reported acceptability at a rural South African community-based MDR-TB treatment program. PLoS One, 2013, 8(5):e64662.

[30] Falzon D, Timimi H, Kurosinski P, et al. Digital health for the End TB Strategy: developing priority products and making them work. Eur Respir J, 2016, pii: ERJ-00424-2016.

(本文編輯：薛愛華)

The role of mobile health on management of tuberculosis patients

MAYan,DUJian,LIUYU-hong,LILiang.

*CentralOfficeofBeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute,Beijing101149,ChinaCorrespondingauthor：LIUYu-hong，Email:liuyuhong0516@126.com;LILiang,Email：liliang69@hotmail.com

Early detection and treatment timely active tuberculosis (TB) which improve treatment adherence and cure rate of TB patients is still the most effective public health measures to reduce TB transmission and control TB epidemic. Directly Observed Treatment (DOT) for TB patients supervised by medical staff to improve treatment adherence is one of strategies recommended by world health organization and national tuberculosis program of China. Although had great achievements on improving patients’ adherence and management by implementation of DOT, but still faces some question such as lack of medical staff and traffic which effected real and effective DOT implementation. At present the rapid development of mobile health which has brought new opportunities and vitality for the patients’ information management. Recently, mobile health has been applied on some fields such as supervision medication and patients’ treatment adherence. We analyzed the feasibility, effect and cost-effectiveness of patients’ adherence and explored its application and significance for patient management.

Computer communication networks; Tuberculosis, pulmonary; Case management; Medication Adherence

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.003

“十一五”國家科技重大專項(2008ZX10003-008-02)

北京結核病胸部腫瘤研究所 中國疾病預防控制中心結核病臨床中心(馬艷、杜建、劉宇紅)；首都醫科大學附屬北京胸科醫院(李亮)

劉宇紅，Email:liuyuhong0516@chinatb.org;李亮，Email:liliang69@hotmail.com

2016-06-12)