注射用磺芐西林致剝脫性皮炎1例

馬麗萍，劉 冰，吝戰(zhàn)權(quán)，王海英，耿興花

（1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100144；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，北京100144；3.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100144）

注射用磺芐西林致剝脫性皮炎1例

馬麗萍1，劉 冰2，吝戰(zhàn)權(quán)1，王海英1，耿興花3

（1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京 100144；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，北京100144；3.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100144）

1例77歲男性患者因腎功能異常，腹透8個(gè)月，乏力、納差2 d入院治療。入院第10天因肺部感染靜脈輸注磺芐西林（3 g，ivgtt），輸注過程中患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，喘憋明顯，呼吸困難，測BP 89/50 mm Hg。立即停用注射用磺芐西林，并給予苯海拉明（20 mg，im）和地塞米松（5 mg，ivgtt）進(jìn)行治療，2 h后患者喘憋癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢癥狀減輕。停藥后第1天，患者口唇出現(xiàn)水泡，全身水腫，陰囊腫大，皮膚瘙癢較前加重，予西替利嗪（10 mg，po）治療。停藥第6天，患者口唇黏膜及頸部、腋下皮膚片狀剝脫。停藥第11天，患者全身皮膚剝脫，經(jīng)復(fù)方倍他米松（1 mL，im）等對癥治療，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。停藥45 d后，患者皮膚均被新生皮膚覆蓋，但遺留色素沉著。

磺芐西林；剝脫性皮炎；藥品不良反應(yīng)

[АBSTRАCT] One 77-year-old male patient was admitted to hospital for renal dysfunction, peritoneal dialysis for eight months, fatigue and anorexia for 2 days. On the tenth day after admission, sulbenicillin (3 g, ivgtt) was used for lung infection. During infusion, the patient suffered from systemic skin itch, obvious wheezing and dyspnea. The blood pressure was 89/50 mm Hg. Sulbenicillin was stopped immediately, the symptoms of choke and skin itch improved after diphenhydramine (20 mg, im) and dexamethasone (5 mg, ivgtt) treatment. One day later, the patient developed lip blisters, edema, oscheocele and aggravating itch. Cetirizine (10 mg, po) was given to the patient. On the sixth day with sulbenicillin withdrawal, lip mucosa and skins of neck and underarms presented sheet exfoliation. On the eleventh day with drug withdrawal, patient' whole body skin presented exfoliation, compound betamethasone (1 mL, im) was given and the rashes gradually improved. Forty-five days after drug discontinuation, the patient's skin was covered with new skin and the systemic skin pigmentation was left.

1 臨床資料

患者，男性，77歲，2016年3月22日因“腎功能異常13年，腹透8個(gè)月，乏力、納差1周，加重2 d”入腎臟內(nèi)科治療，查體：T 35.6 ℃，P 88次·min-1，R 20次·min-1，BP 70/50 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；全身皮膚黏膜無皮疹、瘀斑和出血點(diǎn)。患者既往有高血壓病史40余年，2型糖尿病病史10余年，冠心病史12余年；否認(rèn)其他疾病史，否認(rèn)食物過敏史，對硝苯地平控釋片過敏。入院第2天，患者嘔吐后突然發(fā)熱，T 38.0 ℃，兩肺聽診聞及少量濕啰音，予以美羅培南（1 g，q 12 h）抗感染。入院第10天，患者體溫正常，停用美羅培南，降階梯改為磺芐西林（3 g，湖南爾康湘藥制藥有限公司，批號150915-3）+ 0.9%氯化鈉注射液（100 mL，qd，ivgtt）治療。磺芐西林皮試陰性，但在輸注過程中（輸入體內(nèi)50 mL左右）患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，喘憋明顯，呼吸困難，測BP 89/50 mm Hg，R 40次·min-1，P 88次·min-1，給予苯海拉明（20 mg，im）和地塞米松（5 mg，入壺100 mL氯化鈉注射液）進(jìn)行治療，2 h后患者喘憋癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢癥狀減輕。入院第11天，患者口唇出現(xiàn)水泡，全身水腫，陰囊腫大，皮膚瘙癢較前加重，T 39.0 ℃，BP 90/60mm Hg，P 88次·min-1，給予苯海拉明（20 mg，im）+西替利嗪（10 mg，po）治療。入院第15天，患者口唇水泡破裂，全身明顯水腫，皮膚較正常時(shí)增厚約1 cm，陰囊明顯腫大（約6 cm×6 cm），皮膚瘙癢更加明顯，但無脫屑、破潰，無發(fā)熱、心悸等不適。入院第16天，患者口唇黏膜及頸部、腋下、后背、上下肢皮膚片狀剝脫。根據(jù)剝脫性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（皮疹發(fā)展迅速，可出現(xiàn)全身紅斑、腫脹和脫屑，并伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大以及口腔黏膜部位腫脹破潰等多種癥狀，且紅斑和脫屑達(dá)體表面積90%以上者）[1]，并結(jié)合患者病情，考慮為磺芐西林導(dǎo)致的剝脫性皮炎。經(jīng)皮膚科會(huì)診，給予碘伏（每日涂3次），紅霉素軟膏（每日外用2 ～ 3次），口腔外用康復(fù)新液，繼續(xù)西替利嗪（10 mg，po）治療。入院第21天，患者全身皮膚呈片狀剝脫，T 37.5 ℃，BP 105/70 mm Hg，P 76次·min-1，再次請皮膚科會(huì)診，給予復(fù)方倍他米松（1 mL，im），其余抗過敏藥物治療不變。入院第23天，患者頸部、腋下、后背皮膚剝脫好轉(zhuǎn)，體溫正常，BP 110/70 mm Hg，P 78次·min-1，繼續(xù)給予原方案治療。入院第24天，患者全身皮膚剝脫，較前無加重，間斷疼痛加重。入院第25天，患者剝脫性皮炎有部分好轉(zhuǎn)，口唇和腋下創(chuàng)面較前部分愈合，疼痛較前有所減輕。入院第27天，患者剝脫性皮炎較前好轉(zhuǎn)，未再有新的皮膚剝脫，原有破潰處面積縮小，部分愈合。入院第30天，患者皮膚部分剝脫部位已經(jīng)長出新的皮膚，間斷有后背部疼痛，治療方案不變。入院第33天，患者皮膚剝脫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大部分皮膚已經(jīng)被新生皮膚覆蓋，僅骶尾部部分皮膚破潰，伴疼痛。入院第46天，患者全身皮膚均被新生皮膚覆蓋，有大量干燥鱗片狀脫屑。入院第55天，患者全身皮膚均被新生皮膚覆蓋，沒有皮膚脫屑，全身皮膚遺留色素沉著，較剝脫前膚色更黑。

2 討論

本例患者既往有硝苯地平控釋片過敏史，發(fā)生剝脫性皮炎前，因輸注磺芐西林致血壓下降，全身皮膚瘙癢，未合并使用其他易致敏藥物，也無磺芐西林用藥錯(cuò)誤的問題。翻閱患者既往用藥史，初次使用磺芐西林未見明顯不適，本次住院再次使用磺芐西林，輸注過程即發(fā)生血壓下降和全身皮膚瘙癢等不適，之后全身皮膚水腫并完全剝脫，有時(shí)間相關(guān)性。查閱磺芐西林藥品說明書，有皮疹的不良反應(yīng)。停用磺芐西林后，經(jīng)積極抗過敏治療，剝脫性皮炎逐漸好轉(zhuǎn)。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)中心藥品不良反應(yīng)/事件關(guān)聯(lián)性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和上述分析，考慮是磺芐西林所致的剝脫性皮炎，判定結(jié)果為很可能。

磺芐西林是廣譜半合成青霉素類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮殺菌作用，對大腸埃希菌、變形桿菌屬和志賀菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，以及銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、奈瑟菌屬等其它革蘭陰性菌具有抗菌作用。查閱磺芐西林說明書和相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用磺芐西林可能發(fā)生皮炎，但其致剝脫性皮炎的報(bào)道少見。剝脫性皮炎是一種罕見的皮膚炎癥反應(yīng)，其紅斑與脫屑性皮損波及范圍占體表面積的90%以上[2]。導(dǎo)致剝脫性皮炎的原因包括皮膚相關(guān)疾病、藥物過敏反應(yīng)或惡性腫瘤等[2]。其中藥物誘發(fā)的剝脫性皮炎占12.69% ～ 21.6%[3-4]。研究表明可能引起剝脫性皮炎的藥物包括磺胺類藥物、抗結(jié)核藥、抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和巴比妥類鎮(zhèn)靜藥等。剝脫性皮炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能由遲發(fā)型超敏反應(yīng)或抗原抗體反應(yīng)所引起[5]。2016年5月18日檢索萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫，有7例青霉素類藥品致剝脫性皮炎的報(bào)道[5-11]。1例患者輸注氨芐西林后發(fā)生輕微皮疹，醫(yī)務(wù)人員未給予關(guān)注。再次用藥8 h后，患者手指和手背發(fā)生劇烈瘙癢和紅腫。停藥2周后，患者發(fā)生全身剝脫性皮炎。2個(gè)月后，該患者治愈，仔細(xì)詢問患者用藥史，發(fā)現(xiàn)該患者既往服用阿莫西林或靜滴哌拉西林舒巴坦出現(xiàn)手指瘙癢史[6]。1例患者連續(xù)輸注美洛西林6 d后，顏面及頸部出現(xiàn)小米粒大小的斑丘疹，未給予關(guān)注；停藥第2天，皮疹遍布全身，體溫達(dá)40 ℃；經(jīng)激素等治療，停藥第6天，全身皮膚剝脫；停藥20 d后，該患者治愈[7]。1例患者口服阿莫西林3 d發(fā)生剝脫性皮炎[8]。1例患者輸注阿莫西林舒巴坦后1 d，前胸皮膚出現(xiàn)片狀水泡，之后皮膚破潰越來越重，全身皮膚剝脫，10 d后患者死亡；調(diào)查患者既往用藥史，其家人陳述患者以前口服阿莫西林過敏[9]。1例患者首次輸注阿莫西林舒巴坦未發(fā)生過敏，第17天再次輸注該藥，前胸出現(xiàn)散在水泡，未引起醫(yī)務(wù)人員關(guān)注；第18天該患者又輸注該藥后前胸后背均出現(xiàn)水泡，經(jīng)皮膚科會(huì)診后診斷為剝脫性皮炎型藥疹[5]。1例患者輸注阿莫西林克拉維酸鉀3 d后，患者感全身皮膚發(fā)癢，并逐漸出現(xiàn)皮疹及紅斑、水泡掌蹠處出現(xiàn)手套、襪子狀大片脫屑，17 d后因反復(fù)感染死亡[10]。

綜上，剝脫性皮炎病情危重，建議臨床在使用青霉素類藥品時(shí)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：1）預(yù)防比治療更關(guān)鍵，在使用青霉素類藥品前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問患者的藥物和食物過敏史，如患者既往有青霉素過敏史或青霉素皮膚試驗(yàn)陽性，禁用青霉素類藥品；如果患者既往藥物食物過敏史不詳，即使青霉素皮試陰性，也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者。2）當(dāng)懷疑發(fā)生剝脫性皮炎型藥疹時(shí)，應(yīng)盡早停用可疑藥物并積極對癥治療，包括加強(qiáng)營養(yǎng)支持、快速大量補(bǔ)液促進(jìn)過敏原排出、治療中盡量少用肝腎功能損害性藥物，并動(dòng)態(tài)觀察患者肝腎功能等[1]。3）應(yīng)及早、足量且規(guī)范的使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)聯(lián)合大劑量靜脈注射免疫球蛋白[1,11-12]。4）官腔黏膜和皮膚皮損區(qū)，需根據(jù)黏膜脫落和皮損癥狀對癥處理，如氣管切開、皮損區(qū)護(hù)理或抗感染等[1]。

[1] 曹艷云，徐順明.剝脫性皮炎型藥疹的診療[J].世界臨床藥物，2013，34（6）：328-330.

[2] Qiu Z, Liu H, He L, et al. Proton pump inhibitor-induced exfoliative dermatitis: a case report[J]. Exp Ther Med, 2016, 11(2): 543-546.

[3] Li J, Zheng HY. Erythroderma: a clinical and prognostic study[J]. Dermatology, 2012, 225(2): 154-162.

[4] Ram-Wolff C, Martin-Garcia N, Bensussan А, et al. Histopathologic diagnosis of lymphomatous versus inflammatory erythroderma: amorphologic and phenotypic study on 47 skin biopsies[J]. Аm J Dermatopathol, 2010, 32(8): 755-763.

[5] 許忠敏.阿莫西林鈉舒巴坦鈉過敏致剝脫性皮炎1例的慘痛教訓(xùn)[J].中外健康文摘，2013，10（19）：213-214.

[6] 黃錦霞，李雪琴，林素蘋，等.1例氨芐西林鈉致遲發(fā)性剝脫性皮炎型藥疹的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，6：156-157.

[7] 李俊秋.美洛西林鈉致剝脫性皮炎一例[J].中國保健營養(yǎng)，2012，22（5）：853.

[8] 霍自香，廖勝斌，林敏.阿莫西林膠囊的罕見不良反應(yīng)[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（16）：51-52.

[9] 高鳳蘭，冀雅杰，李英芝.阿莫西林過敏致剝脫性皮炎型藥疹死亡1例護(hù)理教訓(xùn)[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25（16）：83.

[10] 劉生武.注射用阿莫西林鈉克拉維酸引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)1例的報(bào)告[J].醫(yī)藥前沿，2014，23：318.

[11] 張敬國.117例藥物性皮炎治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（17）：294.

[12] 寧光，馬志中，王衛(wèi)慶，等.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（2）：171-202.

One case of exfoliative dermatitis induced by sulbenicillin for injection

MА Li-ping1, LIU Bing2, LIN Zhan-quan1, WАNG Hai-ying1, GENG Xing-hua3
(1. Department of Pharmacy, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China; 2. Department of Statistics, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China; 3. Department of Nephrology, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China)

R969.3

B

1672 - 8157(2016)06 - 0381 -03

2016-06-13

2016-08-23）

耿興花，女，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科診治工作。E-mail：gengxinghua143@163.com

馬麗萍，女，主管藥師，主要從事腎內(nèi)科臨床藥學(xué)工作。E-mail：applemary18@126.com