重視胰腺癌的多學科診療

趙玉沛

重視胰腺癌的多學科診療

趙玉沛

胰腺癌是惡性度最高的腫瘤之一，全球胰腺癌的發(fā)病率和病死率逐年攀升。據(jù)美國癌癥協(xié)會最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016年全美胰腺癌預計新發(fā)病例數(shù)為53 070例，死亡病例數(shù)為41 780例，在惡性腫瘤病死率中居第4位，5年生存率僅8%[1]。迄今為止，胰腺癌的治療主要依賴于手術(shù)、放療、化療等傳統(tǒng)方法。單一學科無法滿足胰腺癌患者整個治療階段的需求，同時傳統(tǒng)的綜合治療體系在診治過程中隨意性較強，容易延誤治療時機，降低治療效果。多學科診療團隊（multidisciplinary team，MDT）則可以針對患者的具體病情，依據(jù)最新的循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合本專業(yè)的臨床經(jīng)驗，制定最佳的診治方案。目前MDT在歐美國家已經(jīng)成為胰腺癌診治的重要方式，在國內(nèi)也進入了快速發(fā)展階段，但仍有一些問題需要給予足夠重視。現(xiàn)從以下幾個方面予以總結(jié)，以期進一步提高我國胰腺癌的多學科診療水平，改善患者預后。

1 MDT的定義及發(fā)展歷史

胰腺癌MDT指由多個相關學科組成固定專家組，根據(jù)患者的臨床癥狀、發(fā)病和就診時間，結(jié)合患者的基礎健康狀況、腫瘤分期和進展情況、病理類型，個體化地應用現(xiàn)有的多學科、多種有效治療手段，以最適當?shù)馁M用，提出最佳的臨床診斷與治療方案的醫(yī)學形式[2]。MDT強調(diào)以患者為中心，提供規(guī)范化、連續(xù)性的最優(yōu)診療方案，是胰腺癌個體化治療的延伸和發(fā)展。

美國MD安德森癌癥中心、約翰·霍普金斯等醫(yī)院的研究結(jié)果表明，MDT的討論意見使近1/4的胰腺癌患者的初始治療方案獲得修改，同時使可切除胰腺癌患者的5年生存率從10%～18%提高至27%[3-6]。2016年版的胰腺癌NCCN指南中明確提出：對于影像學圖像中有胰腺占位，疑似胰腺癌但尚未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的病例，應進行MDT討論，制定下一步治療方案[7]。MDT已成為國外胰腺癌治療的重要模式。

在我國，北京協(xié)和醫(yī)院于2010年率先成立了胰腺疑難疾病會診中心，標志著我國第一支胰腺疾病MDT的形成。經(jīng)過大范圍的學術(shù)宣講及經(jīng)驗介紹，國內(nèi)主要胰腺外科中心陸續(xù)建立了MDT。2013年中華醫(yī)學會腫瘤學分會胰腺癌學組制定了“胰腺癌多學科綜合診療協(xié)作組專家共識”[2]，闡述了胰腺癌MDT所涉及的學科和任務分工，明確了胰腺癌多學科診療的流程。

2 進行胰腺癌多學科診療的意義

2.1 提高胰腺癌的早期診斷率 難以早期發(fā)現(xiàn)是影響胰腺癌患者預后的重要因素。研究結(jié)果表明，MDT可以整合遺傳學、消化科、外科、放射科、病理學專家的學術(shù)優(yōu)勢，是目前在高危人群中篩選胰腺癌患者的最佳方式，MDT可以保證最大數(shù)目的患者得到最佳的診療方案[8]。

2.2 術(shù)前精準評估，增加手術(shù)機會 手術(shù)是胰腺癌患者的主要治療手段，準確的術(shù)前評估對提高手術(shù)切除率、改善患者預后具有重要意義。由于胰腺癌診治的復雜性，盡管國內(nèi)外指南對可切除性評估已有明確的標準，但在實際臨床工作中靈活性較大，且易受影像學檢查的準確性和術(shù)者經(jīng)驗等多種因素的影響。因此，NCCN指南明確提出可切除性評估應由大型醫(yī)療中心MDT共同決定[7]。Desai等[9]的研究結(jié)果表明，MDT是胰腺癌患者獲得精準術(shù)前評估的最佳途徑，可以使更多患者獲得手術(shù)機會，同時降低術(shù)后并發(fā)癥風險。

2.3 提升診療效率，降低患者費用 MDT可為患者一次性提供一對多的診療平臺，使患者在最短的時間內(nèi)獲得最佳診療方案，同時節(jié)省診療費用。Gardner等[10]的研究結(jié)果表明，MDT模式使胰腺癌患者平均確診時間由29.5d縮短至7.7d，總住院時間縮短30d。

2.4 確保個體化治療的實施 通過MDT討論，每例患者的治療方案將不再一成不變，而是根據(jù)患者的臨床病理特征、基礎健康狀況、家族史及分子標志物，個體化地應用現(xiàn)有的多學科、多種有效治療手段，以最適當?shù)馁M用取得最佳的治療效果，同時最大限度地改善患者生活質(zhì)量。

2.5 拓寬專科醫(yī)師視野，提升醫(yī)院業(yè)務水平 21世紀的醫(yī)學飛速發(fā)展，專科醫(yī)師在提高本專業(yè)水平的同時難以兼顧其他學科的發(fā)展。MDT提供了一種多學科交互、醫(yī)技與臨床緊密結(jié)合的對話機制。通過參加MDT討論，專科醫(yī)師可以加深對多種疾病的認識，了解其他學科在同種疾病上的最新進展，同時也提升了醫(yī)院的業(yè)務水平。

3 胰腺癌MDT的注意事項

盡管MDT對胰腺癌的診治有諸多益處，國內(nèi)MDT也進入了快速發(fā)展階段，但我們在實際工作中仍需要對一些問題給予足夠重視。

3.1 加強MDT的患者分類管理，提高MDT效率MDT會診由多個相關學科專家組成，在短時間內(nèi)需要面對大量疑難病例，時間有限。為發(fā)揮MDT會診的最大效能，需要在MDT門診即對患者進行區(qū)別和分類管理，從而在提高效率的同時，達到患者最大受益的目的。

3.2 規(guī)范MDT會診流程及人員建設 MDT的組成人員應由相關專業(yè)選派，除具有豐富的臨床診治經(jīng)驗外，還應有一定的學術(shù)地位。同時相關專業(yè)還應選派中青年醫(yī)師參加具體工作，做好梯隊建設和人才儲備。會診的時間和地點要相對固定，會診中應明確診斷、制定治療計劃、規(guī)定治療計劃的完成科室和時間、進行階段性療效評估等。治療過程中同樣需要各專業(yè)配合，依據(jù)病情變化及時調(diào)整方案，如有必要，可以再次進行MDT會診，選擇最利于患者的個體化治療方案。

3.3 做好MDT資料管理及經(jīng)驗總結(jié) 所有進入MDT的胰腺癌患者，其資料均應詳實可查。在MDT門診中，接診醫(yī)師應完整收集資料，同時做好檔案建立工作；在MDT會診中，應由專人記錄診治計劃；在MDT治療中，主治醫(yī)師應詳細記錄具體的治療方案和病情變化；MDT結(jié)束后，需要對治療計劃的完成情況進行及時性、連續(xù)性、完整性和序貫性評估，制訂隨訪制度，以評價治療效果和總結(jié)經(jīng)驗[2]，同時積累數(shù)據(jù)，為未來的科研工作奠定基礎。

3.4 基于MDT，加強胰腺癌轉(zhuǎn)化醫(yī)學的建設 胰腺癌治療難度大，對于依靠現(xiàn)有治療方案不能獲得滿意療效的患者，國內(nèi)外指南均推薦在MDT基礎上盡量參加臨床研究[11]。此外，胰腺癌MDT會診可以發(fā)現(xiàn)眾多罕見或特殊的病例，為臨床研究提供了難得的資料，有助于更好地評價臨床試驗研究的療效，也促進了基礎研究與臨床研究相結(jié)合。因此，基于多學科診療模式，可以更好地實現(xiàn)基礎研究向臨床實踐的轉(zhuǎn)化。

3.5 逐步探索多中心MDT模式 目前，我國大型醫(yī)療機構(gòu)在胰腺癌的診治中已經(jīng)形成了各自的技術(shù)特色與優(yōu)勢，但也存在一些不足。對于病情特別復雜的病例，單一中心可能難以完成診治。依據(jù)患者的實際情況，一些醫(yī)療中心逐步探索邀請國內(nèi)外其他中心的專家協(xié)同制定診治方案的模式。多中心MDT的探索，可能減少患者在多家醫(yī)院間的周轉(zhuǎn)，提高診治效率，同時也促進了不同醫(yī)療中心的資源共享，共同提高診治水平。

4 展望

總之，胰腺癌多學科診療模式能夠打破以往以治療手段分科的體制，建立以病種分類的新體系，通過多學科的交叉協(xié)作，可以最大限度地發(fā)揮醫(yī)院的學科優(yōu)勢，為胰腺癌患者提供最優(yōu)化的治療方案，帶來最佳的治療效果。隨著胰腺癌MDT在我國的普及，將會有更多的患者受益。

[1] Siegel R L,Miller K D,Jemal A.Cancer statistics,2016[J].CA Cancer J Clin,2016,66(1)：7-30.

[2] 中華醫(yī)學會腫瘤學分會胰腺癌學組(籌).胰腺癌多學科綜合治療協(xié)作組專家共識[J].中華腫瘤雜志,2013,35(5)：398-400.

[3] Katz M H,Landry J,Kindler H L.Current controversies in the stage-specific multidisciplinary management of pancreatic cancer[J].Am Soc Clin OncolEduc Book,2014：e157-e164.

[4] Coveler A L,Herman J M,Simeone D M,et al.Localized Pancreatic Cancer：Multidisciplinary Management[J].Am Soc Clin Oncol Educ Book,2016,35：e217-e226.

[5] Kumar R,Herman J M,Wolfgang C L,et al.Multidisciplinary management of pancreatic cancer[J].Surg Oncol Clin N Am, 2013,22(2)：265-287.

[6] Moningi S,Walker A J,Hsu C C,et al.Correlation of clinical stage and performance status with quality of life in patients seen in a pancreas multidisciplinary clinic[J].J Oncol Pract,2015,11(2)：e216-e221.

[7] NationalComprehensive Cancer Network(NCCN).NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Pancreatic adenocarcinoma (version 2.2016)[S/OL].NCCN,2016.https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf.

[8] Tempero M A.Multidisciplinary management of pancreatic cancer[J].J NatlCompr Canc Netw,2015,13(5Suppl)：700-702.

[9] Desai N V,Sliesoraitis S,Hughes S J,et al.Multidisciplinary neoadjuvant management for potentially curable pancreatic cancer[J].Cancer Med,2015,4(8)：1224-1239.

[10] Gardner T B,Barth R J,Zaki B I,et al.Effect of initiating a multidisciplinary care clinic on access and time to treatment in patients with pancreatic adenocarcinoma[J].J Oncol Pract,2010,6 (6)：288-292.

[11] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.胰腺癌診治指南(2014)[J].中華外科雜志,2014,52(12)：881-887.

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第11期）

100730 中國醫(yī)學科學院，北京協(xié)和醫(yī)學院，北京協(xié)和醫(yī)院外科

趙玉沛，E-mail：zhao8028@263.net