開腹還是腹腔鏡或機器人：胰體尾腫瘤切除方式的選擇

彭承宏 李花

開腹還是腹腔鏡或機器人：胰體尾腫瘤切除方式的選擇

彭承宏 李花

胰體尾切除術是治療胰腺體尾部腫瘤的主要手術方式，早期胰體尾切除術以開腹為主，近年來隨著腹腔鏡技術的迅速發展，已有部分胰腺外科手術在腹腔鏡下完成。但與泌尿外科、婦科等外科領域相比，胰腺外科因手術難度大、操作復雜，腹腔鏡技術的發展相對緩慢。近十年來迅速發展的機器人輔助手術，以其特有的優勢在胰腺外科的應用越來越多。新技術的發展也帶來了一系列新的問題，如微創手術的安全性和可操作性是否能達到開腹手術的水平，對惡性腫瘤的淋巴結清掃范圍能否達到要求等。如何選擇合適的手術方式成為胰腺外科醫師面臨的新問題，而如何出色地完成這些微創手術更是胰腺外科醫師面臨的新挑戰。

胰體尾切除手術是胰腺外科最常見的手術方式之一，主要任務是切除，無需重建。然而這個看似簡單的手術，有時難度甚至可超過胰十二指腸切除術，尤其當胰腺腫瘤累及大血管時。因此，在手術方式的選擇上，應認真謹慎地對待。既不能只考慮微創，忽視手術安全性和腫瘤治療的徹底性，也不能不加選擇地只做開腹手術，增加不必要的創傷，應根據患者情況、醫師能力和醫院條件等因素綜合考慮決定。

1 開腹胰體尾切除術

1913年，Mayo[1]首先報道了3例遠端胰腺切除術（即胰體尾切除術），其中2例為胃或脾臟手術時造成的醫源性損傷，1例為胰腺腫瘤，術中同時切除了脾臟。在此后的幾十年，胰體尾聯合脾臟切除成為主流手術方式。處理胰腺殘端的方式也有不同嘗試，包括修補主胰管[2-4]、胰腺殘端與空腸做吻合[5-6]等。1982年Robey等[7]詳細報道分析了保留脾臟的胰體尾切除術的病例資料。此后，胰體尾切除術保留脾臟的病例多有報道，對于保留脾臟的適應證有了新的見解。

2 腹腔鏡胰體尾切除術

1996年Cuschieri等[8]報道了5例慢性胰腺炎患者接受腹腔鏡胰體尾切除術的資料，術中將脾臟一并切除，平均手術時間4.5 h。同年Gagner等[9]也報道8例腹腔鏡胰體尾切除術，其中3例中轉開腹。隨著腹腔鏡技術逐漸完善，檢索PubMed和Ovid數據庫至2009年共有806例腹腔鏡胰體尾切除術的報道[10]。簡單的胰體尾切除術無需消化道重建，毗鄰血管少，使得腹腔鏡技術在胰體尾切除術的應用越來越廣泛。

3 機器人胰體尾切除術

美國俄亥俄州立大學的Melvin等[11]在2002年報道了第1例機器人輔助胰體尾切除術，手術時間為275min，其中使用機器人器械的時間為185min。隨著臨床經驗的積累，適應證也從良性腫瘤逐漸擴大至惡性腫瘤。目前機器人輔助手術系統正逐漸成為胰體尾切除手術的新選擇，在國內外多個中心逐漸開展起來[12-14]。

4 兩種微創手術方式的特點

腹腔鏡胰體尾切除術中無需做吻合，術區周圍除脾動靜脈外無大血管，切除腫瘤是腹腔鏡胰腺手術的主要任務。其最大的優點在于腹部切口小，術后恢復快；其缺點是畫面為二維成像，缺乏立體感覺，精細準確的操作比較困難；外科醫師的培訓周期相對較長，從開腹手術的立體直視視野改為腹腔鏡手術的二維畫面，且在二維畫面中做牽開、暴露、止血等操作，醫師需要一段時間的適應過程。對于肥胖或器官位置深在的患者，腹腔鏡手術在顯露操作部位方面的優勢較大。

機器人輔助手術系統成像是三維立體畫面，最高可放大15倍，裝在3個機械臂的特制器械前端，可配合術者手部動作720°旋轉，在解剖血管、縫合止血等精細操作時游刃有余。高清三維成像畫面、靈活便利的操作器械，使醫師可較快地掌握操作方法。有腹腔鏡操作經驗的醫師已掌握了如何利用患者體位調整來顯露操作部位，以及各種牽開顯露技術，可能更易掌握機器人輔助手術系統。機器人輔助手術中，術者無需洗手立于床旁，而是通過操控臺控制機械臂的各種運動。但由于機器人輔助手術中醫師不直接接觸患者，無觸覺力反饋，所以對鉗夾組織、縫合打結時應用多大的力無直接感觸。一名熟練的機器人輔助手術醫師，可以通過視覺進行補償，即建立所謂的“視覺力反饋”。機器人輔助手術時還需要一名熟練掌握腹腔鏡技術的助手，幫助主刀醫師完成暴露、吸引、遞針、傳線等操作。由于臺上器械臂阻擋，機器人輔助手術的經輔助孔操作遠比腹腔鏡困難。

5 胰體尾切除術的術式選擇

5.1 開腹還是腔鏡 開腹手術多以上腹部反L形切口或過臍的上腹部正中切口進腹。腹腔鏡手術一般采用4孔或5孔法，再做一個小切口取出標本，切口長度依標本大小而定。若同時行脾切除，則此切口將相應變大。關于切口的位置選擇，應根據病情及患者要求，也可選擇在下腹部，以滿足部分患者對美容的需求。如術前影像學檢查考慮腫瘤為惡性、腫瘤較大、累及大血管、與周圍組織間隙不清、周圍淋巴結多發腫大、術前考慮淋巴結清掃范圍廣等情況時應首選開腹手術。此時腫瘤與周圍組織粘連嚴重、創面大，開腹手術時控制出血更容易，可根據情況合理選擇胰腺殘端處理方法，如胰腺殘端縫合、Endo-GIA關閉等。如術前影像學檢查考慮良性或低度惡性腫瘤，或腫瘤較小、無血管侵犯、與周圍組織間隙明確、無需清掃淋巴結等情況時可選擇微創手術。但隨著腹腔鏡技術的提高和發展，其適應證也不斷擴大。對于累及胰腺包膜的導管腺癌是否可用腹腔鏡治療仍有爭議，爭議的焦點在術后可能出現的Trocar孔種植轉移。

腹腔鏡手術有一定的中轉開腹率。中轉開腹的原因主要是術中出現不易控制的出血或器官及血管無法在腹腔鏡下修復。此時，只有熟練掌握開腹手術的醫師才能妥善處理。因此，對于醫師來說，熟練掌握開腹手術是開展腔鏡手術的前提。

此外，對于可疑有腹腔種植轉移的患者，先用腹腔鏡探查明確診斷可減少手術創傷。胰體尾癌明確有網膜種植轉移的患者，可通過腹腔鏡取活檢行病理學診斷。

5.2 腹腔鏡還是機器人輔助 這兩種方法均屬于微創手術，均需在氣腹下進行手術操作。手術適應證也基本相同，適用于胰腺體尾部良性腫瘤或低度惡性腫瘤。胰體尾切除術在腹腔鏡與機器人輔助兩種術式中如何選擇，目前尚無權威指南推薦。手術費用是影響患者及醫師選擇的一個重要因素。機器人輔助手術所需費用大大高于腹腔鏡手術，且尚未納入醫保范圍。

腹腔鏡胰體尾切除術對于惡性腫瘤是否適用尚有爭議。我們認為，機器人輔助手術在操作方面優于腹腔鏡手術，腹腔鏡手術的適應證同樣適用于機器人輔助手術。不可否認，機器人胰體尾切除術以良性腫瘤居多，但因機器人輔助手術操作的靈活性，其適應證比腹腔鏡手術更寬，經過選擇的胰體尾惡性腫瘤患者也可接受機器人輔助手術。我中心從2010年開始開展機器人輔助手術，迄今已完成近250例機器人輔助胰體尾切除術，其中惡性腫瘤病例占30%左右，且機器人輔助手術治療胰體尾癌的比例呈緩慢增加趨勢。

機器人輔助手術的器械臂有3個關節，精巧的器械前端可根據術者手部的運動而做7個自由度的運動，且可過濾術者手部的抖動，使得術中的操作更精確。我們的體會是，機器人輔助手術中止血、縫合等操作比腹腔鏡手術更流暢。腹腔鏡手術的器械前端只能沿一個軸線旋轉，無法彎曲，遇到手術空間小、位置深在等情況時很難順暢地推進手術進度。對于術前考慮良性腫瘤、腫瘤較小或位置表淺、與脾血管有間隙等預計手術難度不大的病例，可首先考慮選用腹腔鏡手術；對于位置深在、腫瘤較大、腫瘤與脾動靜脈緊貼的良性或低度惡性腫瘤，有條件的醫院可首選機器人輔助手術。

5.3 保脾還是切脾 保留脾臟的胰體尾切除方式目前有兩種，分別于1988年和1996年由Warshaw[15]和Kimura 等[16]先后報道。Warshaw法是同時切除脾動靜脈的保脾方式，其脾梗死的風險大于保留脾動靜脈的保脾方式，術后易發生胃周血管和胃黏膜血管曲張，有上消化道出血的潛在風險。Kimura法則是保留脾動靜脈的保脾方式，手術難度大、操作時間長，主要應用于良性腫瘤和交界性腫瘤。對于胰體尾良性腫瘤病例，我院均首選Kimura法，術中遇到脾動靜脈損傷無法保留時，則改行Warshaw法。術中如單獨損傷脾靜脈，應結扎脾動脈主干；如單獨損傷脾動脈，可保留通暢的脾靜脈，不必結扎。

近年來，隨著對人體免疫系統的深入研究，脾臟的免疫功能越來越得到重視。2015年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的指南推薦腫瘤與脾血管間有間隙或易于分離者，可行保留脾臟的胰體尾切除術；腫瘤較大、有壁結節、有蛋殼樣鈣化、高度懷疑惡變者，應行胰體尾聯合脾臟切除術[17]。保留脾臟的胰體尾癌根治術僅適用于早期癌，此時腫瘤與脾動靜脈有間隙，可骨骼化脾動靜脈。然而目前早期胰體尾癌確診率很低，大部分患者發現時已屬中晚期。因此我們建議，術前懷疑惡性腫瘤或術中冰凍證實惡性腫瘤的病例應同時切除脾臟，這樣也便于清掃第8、9、10、11、14、18組淋巴結。

5.4 機器人輔助胰體尾切除術的技巧 行機器人輔助手術時，患者采用仰臥位，頭高腳低，鏡頭孔位于臍上或臍下，根據腫瘤位置、患者身高等調節。主刀醫師獲得自下而上的視野，可拉近鏡頭距離，直視下精細解剖胰腺及其主要血管。解剖游離時可采用“輕夾旋離法”超聲刀離斷血管技術，即超聲刀離斷血管分支時，先輕夾小血管根部，將刀頭工作面旋離血管主干至露出分支血管根部2mm以上，以保護面緊貼血管根。這樣離斷后，小血管有1mm左右斷端，止血牢靠，一般無需再縫合止血，同時又可避免主干血管的熱損傷。保脾手術可以采用側入法，即從脾門處下方開始，自左向右游離胰尾，解剖脾血管，這樣易于保護脾動靜脈，特別是保護脾臟的側支血管，即使行Warshaw法也很少出現脾壞死。至于胰體橫斷方法，可采用超聲刀或電鉤，機器人輔助手術時縫合胰腺殘端是非常方便的，而腹腔鏡手術中常用的Endo-GIA離斷法在機器人輔助手術中由于機械臂的阻擋，調整Endo－GIA的位置很困難。脾靜脈的顯露和保留可采用斷胰顯露法，即先用超聲刀或電鉤離斷胰腺，在離斷胰腺的過程中逐漸顯露脾靜脈，這樣做可大大提高保脾的成功率。

5.5 機器人輔助胰體尾切除術的療效 多篇文獻報道，機器人輔助胰體尾切除術在胰瘺發生率、術后并發癥發生率等方面與開腹手術和腹腔鏡手術類似[18-20]，但手術時間、術中失血量、術后住院時間等方面優于開腹手術和腹腔鏡手術，尤其對良性腫瘤、低度惡性腫瘤的保脾效果，機器人輔助手術優于腹腔鏡手術。我中心通過研究也得到相似的結果，且發現機器人輔助手術的保脾率高于腹腔鏡手術，差異有統計學意義（95.7%比39.4%，P＜0.01）[21]。

6 展望

微創胰體尾切除手術尤其是機器人輔助手術的安全性和可行性已得到證實，微創胰腺外科是今后發展的方向。但即使有諸多優點，腹腔鏡手術和機器人輔助手術均無法完全代替開腹手術，未來的外科時代應是三種手術方式相輔相成，共同促進發展的時代。

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（本文轉載自《中華外科雜志》2016年第54卷第11期）

200025 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科

彭承宏，E-mail：chhpeng@188.com