膽囊疾病并存胃癌21例診治分析

劉蕓 朱勵民

膽囊疾病并存胃癌21例診治分析

劉蕓 朱勵民

在臨床首診為膽囊相關疾病的患者中，部分患者可能并存胃癌。然而許多時候臨床醫師不重視探查患者是否并存其他消化系統疾病，可導致并存的胃癌被漏診，從而延誤治療造成不良后果。筆者對本科2001年1月至2015年9月收治的以膽囊疾病為首診疾病，并最終明確并存胃癌的21例患者作一回顧分析，探討該類患者的臨床特點，分析漏診的原因并總結提高診斷率的方法，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男8例，女13例；年齡35～78 （54.5±1.2）歲。患者均因消化道癥狀來院就診，其中右上腹絞痛急性發作、平素偶有腹部隱痛4例，長期上腹部飽脹不適或腹部隱痛15例，既往有胃潰瘍病史來院體檢2例。患者均在門診接受腹部超聲檢查，并因膽囊疾病擬以膽囊切除術治療收入院，其中急性膽囊炎、膽囊結石4例，慢性膽囊炎、膽囊結石14例，膽囊息肉樣病變3例。

1.2 診治經過 患者入院后均完善相關術前檢查，在術前接受胃鏡檢查時確診合并胃癌7例；在術中探查時發現胃壁局部增厚并可見胃周腫大淋巴結，術中取標本行病理學檢查明確為胃癌2例。該9例明確胃癌診斷者均接受膽囊切除+胃癌根治術，其中消化道畢Ⅰ式重建5例，畢Ⅱ式重建3例，Roux-en-Y重建1例。其余12例患者均接受膽囊切除術治療，由于術后腹部癥狀無明顯好轉，隨訪中發現胃癌，其中術后反復發作上腹部或右上腹飽脹感，伴有噯氣、反酸6例；有灼心感、劍突下隱痛3例；消瘦、大便隱血試驗陽性2例；出現幽門梗阻癥狀1例。該12例患者均于術后1～6個月內確診胃癌，并再次入院行胃癌根治術8例，姑息性手術4例。本組患者中接受術后輔助化療20例，由于全身情況較差未接受化療1例。

1.3 胃癌組織類型與病理分期 組織類型：低分化腺癌10例，中分化腺癌6例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌2例。病理分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。

1.4 結果 本組患者均于就診6個月內確診胃癌并行手術治療。術前及術中探查確診胃癌的患者生存期為28～85個月，中位生存期45個月；術后隨訪確診胃癌的患者2例于6個月內死亡，其余生存期10～34個月，中位生存期26個月。

2 討論

2.1 膽囊疾病與胃癌并存原因分析 從解剖位置來看，膽囊與胃竇部相毗鄰，有著相似的組織構成；從功能上來看，膽囊與胃都是較為重要的消化臟器。膽囊疾病可能會影響到胃、十二指腸功能，如膽汁反流性胃炎，胃黏膜長期受到膽汁刺激可能導致胃黏膜腸上皮化生進而發展成胃癌。而臨床就診的膽囊疾病患者中，中老年患者占很大部分，這與胃癌高發群體相同[1-2]。因此，膽囊疾病與胃癌并存的情況在臨床上并不少見。

2.2 延誤診治的原因 膽囊疾病與胃癌的臨床表現有時很類似，尤其是早期胃癌癥狀缺乏特異性，如上腹部隱痛、飽脹不適、食欲不振等，甚至很多情況下膽囊疾病會被誤診為“胃病”[3]。臨床醫師可迅速通過超聲檢查得出膽囊急性疾病診斷；而超聲檢查對胃腸道疾病的診斷價值相當有限[4]，臨床醫師在診斷膽囊疾病后很容易忽視合并其他疾病的可能。目前膽囊疾病與胃癌并存的相關文獻報道還不多見，臨床醫師對此類疾病存在著認識上的不足，這也是造成漏診的重要原因。另外，由于腹腔鏡技術的普及，術者缺乏對周圍臟器的直接觸摸探查，很容易漏掉一些小的腫塊及增厚的胃壁，導致延誤診治[5-7]。本組4例急性膽囊炎患者均由于臨床醫師滿足于明確急性腹痛的原因后未進一步檢查而導致漏診。其他患者漏診也多是由于臨床醫師未考慮到兩種疾病并存可能。

2.3 預防漏診的措施 （1）增強膽囊疾病合并胃癌的意識：在診治患者過程中，對于膽囊疾病患者，尤其是病程較長的中老年患者，臨床醫師不要僅根據術前的超聲或CT平掃檢查結果輕率作出膽囊疾病的單一診斷，而要在充分詳實的病史基礎上考慮合并其他疾病的可能[8]。本組7例患者于術前接受胃鏡檢查時確診胃癌，其中2例患者既往有胃潰瘍病史，5例患者平素有腹部隱痛。因此，筆者所在科室目前對以膽囊疾病入院，既往有胃病病史或平素疼痛為上腹部的患者，在行膽囊手術前常規行胃鏡檢查，這有一定的臨床意義。（2）重視膽囊疾病患者的實驗室檢查：對于一些缺乏特異性癥狀或體征的患者，臨床更應當進一步完善各項檢查，如消瘦或伴有貧血的患者。另外，大便隱血試驗也是發現消化系統疾病較為便捷的方法之一，在充分排除其他假陽性的情況后，進一步的胃腸鏡檢查是十分必要的[9]。如進一步術前檢查也無異常發現，患者術后一定要作好復查和隨診。（3）術中必要的探查：膽囊切除術中對腹內臟器的探查是十分必要的。本組2例患者是在術中探查時發現胃壁局部增厚并可見胃周腫大淋巴結，從而發現胃癌。因此，筆者認為即便術前檢查已完善，膽囊切除術中重要臟器的探查也是十分必要的。當術中發現腹壁或大網膜散在分布的結節、胃壁包塊、胃壁增厚、胃周圍淋巴結腫大時，應考慮到合并胃癌的可能并及時留取標本送快速病理學檢查明確診斷[10-11]。

總之，臨床醫師應當重視膽囊疾病并存胃癌的情況，在診治膽囊疾病過程中不可滿足于先入為主的診斷，以免造成胃癌的漏診而延誤治療。

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2016-07-31）

（本文編輯：李媚）

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