胰十二指腸切除術后并發癥原因分析及護理

徐芳

胰十二指腸切除術后并發癥原因分析及護理

徐芳

胰十二指腸切除術是腹部外科最為復雜的手術之一[1]，其手術切除范圍大，涉及的大血管多，重建的吻合口也多，容易出現多種嚴重的并發癥，發生率為20.0%～47.0%，病死率最高可達12.5%[2]。我科于2013年6月至2015年1月共行胰十二指腸切除術28例，術后發生嚴重并發癥8例，經精心治療及護理患者均好轉。現對本組患者術后并發癥的觀察、治療及護理經驗作一報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男16例，女12例；年齡57～76 （65.0±0.7）歲；胰頭癌24例，十二指腸乳頭腺癌2例，胃癌2例；合并高血壓病6例，Ⅱ型糖尿病2例。病理學檢查：胰腺腺癌中等分化24例；十二指腸高分化乳頭狀腺癌2例；胃竇部印戒細胞癌，彌漫浸潤型，侵及全層1例；胃彌漫浸潤型癌，小彎及幽門部為潰瘍浸潤型，浸及全層，大部分為低分化及未分化癌1例。

1.2 手術方式及治療 患者術前完善各項檢查，保肝、營養支持及腸道準備，對合并有其他基礎疾病的患者予積極的圍術期治療以適應手術。27例患者行胰十二指腸切除、胰-空腸端側吻合、肝總管-空腸端側吻合、胃-空腸端側吻合術；1例行全胃+胰十二指腸切除、胰-胃端側吻合、肝總管-空腸端側吻合、胃-空腸端側吻合術?；颊咝g后均予抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、補充維生素K1、保肝、補液及營養支持等治療。

1.3 結果 本組患者術后發生胰瘺、出血及皮下積液8例（28.6%）。其中術后1周內發生胰瘺3例，術后第36天發生切口皮下積液1例，術后10余天發生腹腔內出血及消化道出血4例。該8例患者經充分引流、雙套管持續沖洗、應用制酶劑、抗感染、輸血、止血、動脈栓塞術等治療，均順利治愈出院。

2 并發癥原因分析及護理

2.1 胰瘺 是指術后3d以上手術放置的引流管引出含淀汾酶大于正常值3倍以上的引流液，液體量每天超過50ml，或經放射學檢查證實者（一般胰液外觀無色透明，術后24h引流量為30～50ml），是胰十二指腸切除術后最危險、最常見并發癥，發生率為5.0%～25.0%[3]。胰瘺發生的直接原因與吻合技術及組織血供有關，常發生于術后3～10d，主要表現為腹脹、腹痛、發熱，腹腔引流量增多或切口有無色液體滲出，引流液淀粉酶明顯升高。本組3例患者術后1周內出現體溫升高（38.4～38.7℃），腹脹、腹痛、腹腔引流管引流出無色清亮液體，逐日增多，漸變為灰白色混濁液體，最多達300ml/d，其中1例患者引流管周圍有消化液滲出，局部皮膚紅腫疼痛，取引流液送檢，淀粉酶增高達7 370～49 523U/L（正常值30～110U/L），診斷為術后并發胰瘺。

護理措施：（1）安慰患者，給予心理支持，向患者講解胰漏發生的原因及處理的方法；（2）禁食，持續胃腸減壓，減輕胰腺負擔，保持胃管引流通暢；（3）采取斜坡半臥位，使腹腔引流液局限盆腔；（4）經自制腹腔雙套管行持續腹腔沖洗與低負壓腹腔吸引；（5）抑制胰腺外分泌，促進傷口愈合，遵醫囑給予6mg生長抑素加入0.9%氯化鈉溶液250ml中靜脈滴注，維持24h后轉由微量泵持續泵入；（6）營養支持，早期引流量＞30ml/d時，行胃腸外營養，改善患者的負氮平衡，促進蛋白質合成，促進吻合口愈合；長期應用腸外營養可引起淤膽、肝功能損害、醫源性腸饑餓綜合征和腸道細菌轉位等誘發全身性嚴重感染，要注意維持水、電解質平衡，定期監測電解質，當患者的胰瘺癥狀得到控制后，腸內外營養同時進行，開始宜進食刺激小的低脂飲食，以減少刺激胰液的分泌；（7）保持引流管周圍皮膚清潔、干燥，本組1例患者引流管周圍有消化液滲出，腐蝕周圍皮膚，采用傳統方法局部皮膚涂氧化鋅軟膏，但效果不明顯，后采用新型液體敷料賽膚潤噴灑紅腫部位皮膚，24h后皮膚紅腫明顯好轉，再將康惠爾潰瘍貼根據引流管直徑的大小，將其進行修剪，平整地粘在皮膚上，使潰瘍貼吸收經瘺口周圍溢出的少量的瘺液，保護皮膚不受浸蝕，當瘺液溢出量大時，加用康樂保公司的兩件式造口袋引流瘺液[4]，減少瘺液與皮膚接觸，減輕患者的疼痛，效果明顯；（8）根據引流液細菌培養+藥敏試驗結果選擇有效抗生素。本組4例術后并發胰瘺患者經積極治療與充分引流2周后，引流液＜10ml/d，予以拔除引流管，4d后引流管口愈合。

2.2 消化道出血 感染、術后胰膽瘺、高膽紅素血癥及術中低血壓是誘發胰十二指腸切除術后出血的重要因素[1]。術后消化道出血主要是由于吻合口止血不徹底、消化液腐蝕致吻合口出血、胃空腸吻合口空腸側因胃酸作用發生潰瘍出血、根治性切除術后應激性潰瘍出血等。早期消化道出血多來自胃腸吻合口，晚期消化道出血多由于手術創傷刺激胃腸道血管痙攣和組織缺氧引起的應激性潰瘍或吻合口潰瘍所致，常發生于術后1周左右。本組2例患者分別于術后第11天、第12天發生，主要表現為嘔血、柏油樣便，臨床診斷為晚期消化道出血。

護理措施：（1）去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，及時吸盡口腔內血液，避免誤吸；（2）心電監護，嚴密觀察患者生命體征、意識、末梢循環、尿量、嘔血及便血的色、質、量；（3）迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，包括輸血及血漿；（4）保持胃腸減壓管在位引流通暢，同時密切觀察引流液的顏色、性狀、量；給予冰0.9%氯化鈉溶液加重酒石酸去甲腎上腺素注射液胃管內灌注，使胃黏膜血管收縮，減少胃液分泌；（5）靜脈使用凝血酶，補充維生素K1，H2受體阻滯劑及皮下注射醋酸奧曲肽，監測凝血功能，防止DIC的發生；（6）使用生長抑素，嚴格控制滴速，如出現腹痛、腹瀉、心律失常等不良反應時，及時通知醫生處理；（7）保持口腔清潔、無味；便血次數頻繁時，要保持肛周皮膚清潔、干燥，以防發生濕疹。本組2例消化道出血患者經積極搶救治療，出血停止，3周后痊愈出院。

2.3 腹腔內出血 是胰十二指腸切除術后早期嚴重并發癥，發生率約10.0%[5]，出血時間一般在術后12～24h內，術后1周以上出血為晚期出血。原因分析：術前準備不充分、手術范圍廣，剝離面大易滲血，胰腺組織質脆、血管結扎不牢、脫落及胰瘺胰酶腐蝕血管等。本組2例患者分別在術后第10天、第14天發生腹腔內出血，主要原因是胰瘺腐蝕周圍血管所至，表現為心慌、頭暈，心率130～140次/min，血壓100/60mmHg，腹部引流管引流出血性液體400～500ml/d，嘔血10～20ml，下腹部疼痛，呈持續刀絞樣，腹部壓痛、反跳痛明顯，B超檢查提示腹腔有游離暗區，血紅蛋白86g/L。

護理措施：（1）迅速擴容、升壓、止血、止痛、抑酸、抗炎及使用生長抑素抑制胰液分泌；1例患者經保守治療4d后出血停止，另1例患者次日腹腔引流管仍引流出血性液體500ml，解黑便數次，立即行腹腔動脈造影+胰背動脈栓塞術治療后出血停止；（2）嚴密監測生命體征，每30～60min監測脈搏、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度1次，尤其是心率的變化，同時注意觀察患者意識狀況；根據中心靜脈壓補充血容量；（3）保持各種引流管引流通暢，密切觀察引流液的色、質、量，準確記錄；（4）安慰患者，樹立戰勝疾病的信心。治療15d后2例患者均治愈出院。

2.4 切口皮下積液 原因為切口血腫、脂肪液化。本組1例患者發生術后切口皮下積液，在術后36d劍突下切口區可觸及2cm×1cm囊性包塊，按壓有滲液，考慮為切口皮下積液。

護理措施：（1）嚴格執行無菌操作原則，做好手衛生；（2）觀察患者體溫變化，合理應用抗生素；（3）觀察患者傷口滲出液的色、量，及時換藥。治療10d后該患者切口皮下積液消失，切口愈合。

3 小結

胰十二指腸切除術是腹部外科中難度較大的手術，該手術操作復雜、創傷大，術后并發癥發生率及病死率均較高；除要求手術醫師要有豐富的臨床經驗、精湛的技術外，充分的圍術期處理和正確的護理配合也是必不可少的重要環節。護理人員在做好常規護理及?？谱o理的基礎上，要進一步加強術后生命體征、腹部體征、引流管的觀察與護理，并將心理護理貫穿在整個治療和護理的全過程，使患者身心處于接受治療和護理的最佳狀態。通過本組患者的治療護理，筆者體會到臨床護理人員不僅要全面掌握?？谱o理技術，同時還要有護理新理論及工作中敏銳的觀察力，及時發現、處理并發癥及采取有效護理措施的能力。

[1] 孫蕾,朱化剛.胰十二指腸切除術后并發癥的原因與防治[J].胰腺病學,2007,7(4)：263-264.

[2] Burcharth F,Olsen S D,Trillingsgaard J,et al.Pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer in patients more than 70 years ofage[J].Hepatogastroenterology,2001,48(40)：1149-1152.

[3] 劉瑞,唐巖,胡先貴,等.中段胰腺切除術(附10例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(3)：180-181．

[4] 張玉榮,吳愛須.兩件式造口袋與傳統方式在高位腸外瘺治療中的比較研究[J].河北醫藥,2010,32(6)：704-705．

[5] 徐亞香.胰十二指腸切除術后并發癥的原因分析與護理[J].實用臨床醫藥雜志,2005,9(4)：38-39.

2016-01-19）

（本文編輯：李媚）

223002 江蘇，淮安市第二人民醫院普外科

徐芳，E-mail：xf6107885@sina.com