神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征誤診22例臨床分析

周九軍

河南武陟縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 武陟 454950

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神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征誤診22例臨床分析

周九軍

河南武陟縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 武陟 454950

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征；誤診

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndromes，PNS)指部分惡性腫瘤患者在未發(fā)生腫瘤直接轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)的情況下，即造成神經(jīng)系統(tǒng)包括腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉病變，而引起復(fù)雜多樣的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，臨床極易導(dǎo)致漏診和誤診。現(xiàn)將我科近5 a來(lái)收治的22例本病患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組22例患者，男12例，女10例，年齡35～80歲，平均56歲。22例患者均先就診于神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診，被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，最終經(jīng)影像學(xué)和活體組織病理檢查證實(shí)，誤診時(shí)間5 d～9個(gè)月。

1．2 臨床表現(xiàn)、誤診和確診情況

1．2．1 Lambert-Eaton綜合征：10例。臨床表現(xiàn)為四肢肌肉無(wú)力，尤以肢體近端肌肉無(wú)力明顯，登樓梯困難，無(wú)晨輕暮重，但有活動(dòng)后一過(guò)性緩解現(xiàn)象，首次就診時(shí)誤診為多發(fā)性肌炎8例，重癥肌無(wú)力2例，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細(xì)胞未分化癌6例，肺鱗狀上皮細(xì)胞癌2例，胃腺癌1例，卵巢漿液性囊腺癌1例。

1．2．2 亞急性小腦變性：5例。臨床表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、復(fù)視、言語(yǔ)不清、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等，首次就診被誤診為小腦梗死3例，后循環(huán)缺血1例，帕金森病1例，慢性酒精中毒1例，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細(xì)胞未分化癌2例，肺鱗狀上皮細(xì)胞癌1例，肺腺癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例。

1．2．3 癌性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病：4例。表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)麻木、疼痛等感覺(jué)異常以及深感覺(jué)障礙，并伴有肢體無(wú)力，行走困難，查體見(jiàn)感覺(jué)減退，肌力下降，腱反射減弱甚至消失。首次就診時(shí)被誤診為格林巴利綜合征3例，糖尿病周?chē)窠?jīng)損害1例，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細(xì)胞未分化癌1例，肺鱗狀上皮細(xì)胞癌1例，肺腺癌1例，宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌1例。

1．2．4 邊緣性腦炎：2例。表現(xiàn)為情緒低落，少言寡語(yǔ)，注意力不集中，記憶力下降，食欲下降，失眠，多夢(mèng)等，首次就診時(shí)被誤診為老年癡呆1例，病毒性腦炎1例，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細(xì)胞未分化癌1例，卵巢癌1例。

1．2．5 癌性脊髓病：1例。表現(xiàn)為雙下肢進(jìn)展性無(wú)力，大小便障礙，首次就診時(shí)被誤診為脊髓炎，后經(jīng)完善檢查確診為肺小細(xì)胞未分化癌。

1．3 治療及預(yù)后 22例患者經(jīng)確診后，其中18例進(jìn)一步行手術(shù)、放化療等治療，明顯好轉(zhuǎn)5例，有所緩解9例，無(wú)改善4例；其余4例在確診后患者及家屬放棄治療，經(jīng)隨訪(fǎng)病情均繼續(xù)加重。

2 討論

神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家Oppenheim 在1888年報(bào)道了1 例惡性腫瘤合并周?chē)窠?jīng)病的患者，認(rèn)為是惡性腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)所致，首次提出了神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的概念，此后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有更多文獻(xiàn)報(bào)道本病的各種臨床類(lèi)型。目前，普遍認(rèn)為本病是由于癌癥所分泌的各種細(xì)胞因子所致的異常免疫反應(yīng)(如自身免疫、交叉免疫以及免疫復(fù)合物損傷等)造成神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、血液、腎臟等系統(tǒng)產(chǎn)生病變，從而表現(xiàn)出各自的臨床表現(xiàn)，由于這些臨床表現(xiàn)不是癌癥組織直接侵犯和轉(zhuǎn)移所致，而是異常免疫反應(yīng)間接所致，故被稱(chēng)為副腫瘤綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此病發(fā)生在不足1%的癌腫患者中，其中大部分是肺癌、乳腺癌或卵巢癌[1]。本病可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，包括腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)肌肉接頭以及肌肉等，臨床分型可達(dá)10余種，一般將其分為三大類(lèi)[2]：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：邊緣性腦炎、小腦變性、腦脊髓炎等；(2)周?chē)窠?jīng)：亞急性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、亞急性感覺(jué)神經(jīng)元病及等；(3)神經(jīng)肌肉接頭及肌肉：肌無(wú)力綜合征、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等。本綜合征共同的臨床特征是：(1)本病可出現(xiàn)于癌腫之前，甚至在數(shù)年之后才發(fā)現(xiàn)癌腫；(2)本病常亞急性起病，癥狀及體征長(zhǎng)期存在；(3)在患者的血和腦脊液內(nèi)可查到多種抗神經(jīng)抗體[3]：如抗-Hu抗體、抗-Yo抗體、抗-Ri抗體等。目前，針對(duì)本病的治療主要是抗腫瘤治療和免疫治療[4]。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的癌腫應(yīng)及時(shí)制定合理的治療方案，以手術(shù)治療為主，并配合放化療等方式盡可能根治原發(fā)癌腫，從而消除治病元兇——抗神經(jīng)抗體，去除對(duì)正常神經(jīng)組織的免疫攻擊，同時(shí)配合應(yīng)用免疫抑制劑如激素和丙種球蛋白沖擊治療，以求改善病情，但總體治療效果差，預(yù)后與原發(fā)癌腫密切相關(guān)，尤其肺癌、胃癌以及轉(zhuǎn)移癌的患者預(yù)后多較差。

本組22例患者均被誤診，后經(jīng)影像學(xué)和活體組織病理檢查最終得以明確診斷，誤診時(shí)間5 d～9個(gè)月。分析誤診原因如下：(1)本病屬于少見(jiàn)病，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，思路狹隘，只考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病；(2)原發(fā)癌腫臨床表現(xiàn)不明顯，造成患者無(wú)相應(yīng)不適癥狀，就診時(shí)僅以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，故均首診于神經(jīng)科門(mén)診；(3)原發(fā)癌腫出現(xiàn)較晚，如上所述，本病可出現(xiàn)于癌腫之前，甚至數(shù)年后才發(fā)現(xiàn)癌腫，造成診斷困難，本組有4例患者在6個(gè)月后才發(fā)現(xiàn)癌腫；(4)本病的臨床表現(xiàn)極其類(lèi)似于一些常見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，如腦炎、肌無(wú)力、周?chē)窠?jīng)病等，并且輔助檢查如腦電圖、肌電圖、腦脊液也支持相應(yīng)的診斷。本組中有1例患者腦脊液中出現(xiàn)典型細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象，被誤診為格林巴利綜合征給予大劑量丙種球蛋白沖擊治療，引起家屬不理解，造成醫(yī)療糾紛，教訓(xùn)深刻；(5)一般神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師僅關(guān)注本科的臨床癥狀和體征，忽視全身其他癥狀和體征，問(wèn)診不詳細(xì)，查體不全面。本組中多例患者在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)經(jīng)詳細(xì)問(wèn)診和全面查體，完善全身檢查后得以查到原發(fā)癌腫，明確診斷。針對(duì)上述誤診原因，我們總結(jié)教訓(xùn)：(1)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)；(2)培養(yǎng)科學(xué)的診斷思維習(xí)慣，完善全面的鑒別診斷，避免先入為主，思維片面；(3)問(wèn)診要詳細(xì)，查體要全面，不錯(cuò)過(guò)細(xì)節(jié)問(wèn)題，輔助檢查盡量要全面；(4)加強(qiáng)對(duì)患者的隨診，建立完善的病歷檔案管理，長(zhǎng)期跟蹤觀察，及時(shí)掌握病情變化。

[1] 王曉杭，陳眉，侯群．神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征22 例臨床分析[J]．實(shí)用腫瘤雜志，2016，31(1)：59-62．

[2] 靳桂紅，李陽(yáng)，范波勝．神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征16例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(6)：57-58．

[3] 吳少璞，唐勝南，韓雄．神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(21)：20-21．

[4] 孫增強(qiáng)．貌似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的副腫瘤綜合征13例誤診分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(10)：127-128．

(收稿2016-04-09)

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