女性壓力性尿失禁與盆底功能障礙性疾病同期處理16例報告

丁慶標(biāo) 楊秀麗

河南平輿縣人民醫(yī)院 1)泌尿外科 2)婦科 平輿 463400

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女性壓力性尿失禁與盆底功能障礙性疾病同期處理16例報告

丁慶標(biāo)1)楊秀麗2)

河南平輿縣人民醫(yī)院 1)泌尿外科 2)婦科 平輿 463400

目的 探討女性壓力性尿失禁與盆底功能障礙性疾病同期處理方法。方法 對16例女性壓力性尿失禁與盆底功能障礙性疾病同期施行陰式子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)、TVT-O術(shù)，分析手術(shù)效果。結(jié)果 治愈13例，改善1例，無效2例，有效率87.5%。無切口感染、吊帶暴露、臟器損傷等發(fā)生。僅1例復(fù)發(fā)，且較術(shù)前癥狀明顯減輕。陰道前壁膨出無復(fù)發(fā)。結(jié)論 只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，同期處理女性壓力性尿失禁合并盆底功能障礙性疾病是安全可行的，不僅提高了尿道中段懸吊術(shù)治療效果，也減少了術(shù)后排尿困難的發(fā)生幾率。

女性壓力性尿失禁；盆底功能障礙性疾病；無張力尿道中段懸吊術(shù)；盆底修復(fù)

壓力性尿失禁(SUI)是中老年女性常見的疾病，且大多合并有陰道前壁膨出或(和)子宮脫垂等盆底障礙性疾病，有人報道壓力性尿失禁患者合并有陰道前壁膨出者可達(dá) 80%[1-2]。過去多采取單純抗壓力性尿失禁手術(shù)，術(shù)后因陰道前壁膨出、子宮脫垂癥狀加重，往往可出現(xiàn)膀胱排空障礙及尿路感染，需要二次手術(shù)行前盆底修復(fù)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們自2010-05至今，共行女性壓力性尿失禁并陰道前壁膨出、子宮脫垂患者16例，與婦科聯(lián)合行陰式子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)、經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組16例患者，年齡48～72歲，平均(62.5±8.6)歲。14例為多胎多產(chǎn)，2例為單胎單產(chǎn)。全部病例均有大笑、咳嗽、跳躍或行走等腹壓增加狀態(tài)下尿液不自覺流出，張力試驗及指壓試驗陽性，并有不同程度的腹部下墜感、陰道塊狀物脫出。排除充盈性和急迫性尿失禁。SUI按照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》程度診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：輕度1例，中度12例，重度3例。全部病例均伴不同程度子宮脫垂，其中Ⅱ度9例，Ⅲ度7例。伴陰道壁膨出者12例，其中單獨(dú)前壁膨出8例，前壁后壁同時膨出者4例；按照Baden Walker盆腔器官脫垂的陰道半程系統(tǒng)分度法[4]，其中膀胱膨出Ⅱ度5例，膀胱膨出Ⅲ度11例。16例患者中合并高血壓6例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性便秘4例。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前3 d常規(guī)碘伏陰道沖洗。陰式子宮切除和陰道壁修補(bǔ)：取截石位，消毒外陰、陰道，固定小陰唇，護(hù)肛，導(dǎo)尿并指示膀胱附著處。牽拉宮頸注射垂體后葉素生理鹽水于宮頸膀胱間隙及直腸間隙形成水墊，環(huán)形切開宮頸陰道交界處黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，推開膀胱，進(jìn)入膀胱子宮間隙及宮頸直腸間隙，打開盆腔腹膜并絲線標(biāo)記，分次鉗夾、切斷、縫扎子宮左側(cè)主骶韌帶，同法處理對側(cè)。向下牽拉子宮，處理左側(cè)子宮血管上行支，同法處理右側(cè)。處理左側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，同法處理對側(cè)。縫合盆腔腹膜及陰道前后壁殘端。根據(jù)患者膀胱膨出的程度“正三角形”標(biāo)記所要修補(bǔ)的陰道前壁，于此處注射生理鹽水形成隆起，于標(biāo)記處電刀切開并剝離和切除陰道前壁黏膜組織，4號絲線縫合膨出的膀胱筋膜數(shù)針，2/0可吸收線縫合陰道前壁切緣。有后壁膨出者同法修補(bǔ)陰道后壁膨出組織，7號絲線縫合肛提肌加固，重建會陰體。TVT-O：于陰蒂水平與大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶交界處外側(cè)標(biāo)記做皮膚穿出點(diǎn)，切開皮膚約0.5 cm。自尿道外口下方約1.5 cm另切口，長約2 cm，剪刀向兩側(cè)與尿道成45°角分離陰道黏膜與膀胱、尿道間隙，達(dá)閉孔膜，沿蝶形引導(dǎo)器插入螺旋形穿刺針，突破閉孔膜，即取出蝶形引導(dǎo)器，緊貼坐骨恥骨支旋轉(zhuǎn)并推進(jìn)穿刺針自皮膚切口穿出，取出導(dǎo)針，拉出塑料管，同法處理對側(cè)，調(diào)整吊帶松緊度，取出塑料薄膜，剪除多余吊帶。縫合皮膚和陰道切口。紗條填塞陰道。術(shù)后抗菌藥物預(yù)防感染，3 d拔除尿管。2個月內(nèi)禁止重體力勞動和體育鍛煉，3個月內(nèi)禁止同房。

1．3 隨訪觀察及療效判定 術(shù)后隨訪1～12個月，以患者主觀感覺及主訴為標(biāo)準(zhǔn)，排尿能自控，無尿失禁為治愈；尿失禁次數(shù)及量較術(shù)前明顯減少為改善；癥狀未改善或加重為無效。6個月內(nèi)評估為治愈，6個月后癥狀再次出現(xiàn)為復(fù)發(fā)。對手術(shù)前后陰道壁膨出情況進(jìn)行評估，觀察療效。并進(jìn)行定期隨訪癥狀改變及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組16例病人均順利完成手術(shù)，其中全部病例均施行陰式子宮全切術(shù)和TVT-O，8例施行陰道前壁修補(bǔ)，4例同時進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)。術(shù)中平均出血120 mL，無輸血病人。手術(shù)平均歷時82 min。3 d拔除尿管后均順利排尿，其中治愈13例，改善1例，無效2例，有效率87.5%。無切口感染、吊帶暴露、臟器損傷等發(fā)生。1例腹股溝處疼痛患者，因可忍受，未作特殊處理，6個月復(fù)查時癥狀消失。6個月隨訪無復(fù)發(fā)。12個月1例SUI癥狀復(fù)發(fā)，但較術(shù)前明顯減輕。陰道前壁膨出無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

SUI指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。體征是增加腹壓時能觀測到尿液不自主地從尿道漏出。尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。其病理生理機(jī)制包括：膀胱頸及近端尿道下移；尿道黏膜的封閉功能減退；尿道固有括約肌功能下降；支配控尿組織的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。其發(fā)病基礎(chǔ)為控尿解剖結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙導(dǎo)致的尿道閉合障礙[5]。SUI輕度的病人主要采取保守治療，包括體質(zhì)量控制、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋等。中、重度病人首選手術(shù)治療。無張力尿道中段懸吊術(shù)是目前普遍認(rèn)為安全、有效的手術(shù)方式。尤其TVT-O改變了穿刺方向，減少了膀胱損傷和術(shù)后排尿困難的發(fā)生率，手術(shù)操作更簡單，容易掌握。且術(shù)后不需常規(guī)行膀胱鏡檢查，因此，在臨床得到普遍歡迎。

盆底筋膜、韌帶的松弛是SUI與盆底臟器脫垂的共同發(fā)病原因，所以兩種疾病常合并發(fā)生。如僅僅行抗尿失禁手術(shù)，術(shù)后因臟器脫垂造成的解剖生理改變會導(dǎo)致膀胱出口梗阻，進(jìn)而發(fā)生排尿障礙。尤其是手術(shù)后尿道過度活動被糾正，SUI癥狀消失后排尿困難癥狀就尤為突出。韓勁松[6]研究認(rèn)為，盆腔器官缺陷的前部區(qū)域是指陰道前壁膨出，發(fā)生在陰道下段的膨出與SUI相關(guān)，發(fā)生在陰道上段的膨出與排尿困難有關(guān)。所以此類患者的治療應(yīng)同時針對SUI與臟器脫垂。

本組16例SUI合并盆底功能障礙性疾病的患者，同期施行了陰式子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)、TVT-O術(shù)。治愈13例，改善1例，無效2例，有效率87.5%。無切口感染、吊帶暴露、臟器損傷等發(fā)生。僅1例復(fù)發(fā)，且較術(shù)前癥狀明顯減輕。陰道前壁膨出無復(fù)發(fā)。證明只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，同期處理SUI合并盆底功能障礙性疾病是安全可行的，不僅提高了尿道中段懸吊術(shù)療效，也減少了術(shù)后排尿困難的發(fā)生幾率。但該項手術(shù)因同時涉及婦科和泌尿外科，建議科室協(xié)助完成，可明顯降低手術(shù)風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)注意先行陰式子宮切除和陰道壁修補(bǔ)，避免吊帶被過分牽拉而影響手術(shù)效果。另外，吊帶放置應(yīng)另在尿道口下方切口，防止兩個分離部位交通，不利于吊帶位置固定。因本組病例較少，隨訪時間短，其治療的近遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

[1] 趙衛(wèi)秀，馬慶良，陳云燕，等．TVT-T 手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)后盆底功能的比較[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報，2008，28(7)：799-800．

[2] Ignjatovic I，Stojkovic I，Basic D，et al．Optimal primary minimally invasive treatment for patients with stress urinary incontinence and symptomaticpelvic organ prolapse：tension free slings with colporrhaphy，or prolift with the tension free midurethral slings?[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，150(1)：97-101．

[3] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等．中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：345．

[4] Baden WB，Walker TA．Surgical repair of vaginal deffects[M]．Philadelphia：JB Lippincott，1992：13-17．

[5] 羅德毅，張漢超，戴軼，等．無張力陰道懸吊系統(tǒng)TvT-s治療女性壓力性尿失禁臨床分析[J]．中華泌尿外科雜志，2011，32(5)：326-329．

[6] 韓勁松．前盆腔缺陷的手術(shù)治療進(jìn)展[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(3)：237-239．

(收稿2016-08-01)

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