顯微手術治療幕上高血壓腦出血的手術配合探討

董繼紅　吉　囡　孫鄭春

鄭州市第一人民醫院　鄭州　450004

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顯微手術治療幕上高血壓腦出血的手術配合探討

董繼紅吉囡孫鄭春

鄭州市第一人民醫院鄭州450004

【摘要】目的探討顯微手術治療幕上高血壓腦出血的手術配合技巧。方法2014-01—2015-06顯微手術治療32例幕上高血壓性腦出血，由經驗豐富N2級以上神經外科專科組護士配合手術，術前根據醫生喜好卡、神經外科手術物品準備卡提前準備好器械、物品等，熟悉手術步驟，了解主刀習慣，積極主動配合手術；術中控制性降壓，降壓幅度不超過患者麻醉前水平的30%；預防術中病人低體溫；保持顯微鏡性能良好；腦棉片的精細管理等方法。結果32例手術均獲成功，手術操作時間60～120 min，平均85 min；術中出血150～300 mL，平均180 mL；術中清除血腫30～106 mL，平均51 mL。本組患者較同期32例常規開顱去骨瓣減壓血腫清除術手術時間平均縮短55 min，出血量平均減少140 mL，輸血率由25%下降至零，再出血手術率由12.50%降至3.13%，切口感染率由3.33%下降至零，無壓瘡、神經壓傷等護理并發癥發生。結論顯微鏡下血腫清除并直視下止血，手術時間縮短，對腦組織損傷小，止血徹底，療效滿意。器械護士術中精準配合是保證手術順利完成的關鍵環節。控制性降壓，以減少術中出血；低體溫的預防；顯微鏡性能良好；腦棉片的精細管理等是保障手術順利完成的重要因素。

【關鍵詞】高血壓腦出血；顯微鏡；血腫；手術配合

高血壓腦出血是臨床常見急危重癥，高血壓是腦出血的獨立危險因素，因高血壓導致的腦出血占急性腦血管病的20%～30%[1]。高血壓腦出血的治療方法，目前臨床公認手術治療效果優于保守治療。國外學者研究認為，神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血患者效果顯著[2]。我院2014-01—2015-06顯微手術治療32例幕上高血壓腦出血，取得較好效果，手術配合積累了一定經驗，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者32例，男20例，女12例，年齡27～83歲，平均53.40歲，均為急診手術。患者表現為急性頭痛、頭昏、嘔吐、偏癱和意識障礙等，其中頭痛、頭昏24例，嘔吐25例，單側偏癱27例，小便失禁16例，大小便失禁7例。入院時收縮壓≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥120 mmHg 7例，收縮壓180～<200 mmHg或舒張壓110 mmHg～<120 mmHg 15例，收縮壓160～<180 mmHg或舒張壓100 mmHg～<110 mmHg 6例，收縮壓140～<160 mmHg或舒張壓90 mmHg～<100 mmHg 4例。腦出血意識狀態分級：Ⅰ級清醒或嗜睡(GCS評分14～15分)8例，Ⅱ級嗜睡或朦朧(GCS評分13分)10例，Ⅲ級淺昏迷(GCS評分10～12分)8例，Ⅳ級昏迷(GCS評分6～9分)6例。術前均行頭顱CT影像學檢查：基底節出血25例，外囊出血7例。出血量(按多田公式或Steiner分層相加法)30～106 mL，平均51 mL，期中30～60 mL 18例，>60 mL 14例。出血至手術時間<6 h 10例，6～24 h 20例，>24 h 2例。

1．2方法

1．2．1手術方法：經口插管全麻，患者平臥位或側臥，選擇經顳部顴弓上向上弧形切口，游離骨瓣開顱，然后根據CT定位用腦穿針行血腫腔穿刺，抽出暗紅色血液或陳舊血凝塊可確定血腫部位和距皮質深度，作一長2～3 cm皮層瘺口，用自動牽開器由淺入深顯露血腫，顯微鏡下清除血腫，使用雙極電凝、明膠海綿及纖絲棉止血。除術前12例存在小腦幕切跡疝者，取人工硬腦膜減張縫合后去除骨瓣行外減壓，血腫腔內放置引流管接外引流，其余20例硬腦膜嚴密縫合，骨瓣復位，均放置皮下引流管，分層縫合切口。

1．2．2手術配合要點

1．2．2.1器械護士術中精準配合： 護士長安排經驗豐富N2級以上神經外科組護士為司械護士，術前根據醫生喜好卡、神經外科手術物品準備卡提前準備好器械、物品等，熟悉手術步驟，了解主刀習慣，積極主動配合手術。鏡下止血時，司械護士時刻關注術野，先醫生一個步驟備好所需器械、物品，顯微器械輕拿輕放于手術醫生手中。顱腦手術止血常占用較長時間，止血不徹底極易導致再次出血。因此如何在最短的時間內清除積血，達到徹底止血，減少出血，縮短手術時間是本組手術的關鍵。采用顯微鏡下清除血腫，利用顯微鏡良好的光源及放大倍數，可以很快找到出血部位，進行徹底止血后關顱[3]。常規使用滴水雙極電凝止血，功率根據組織不同及時調整，以盡量減少組織損傷。開顱時輸出功率調整為15～20 W，顱內一般部位操作輸出功率為10～15 W，如毗鄰重要血管、神經、腦干等輸出功率調整為6～10 W。同時用明膠海綿、纖絲棉、泰綾等可吸收止血材料覆蓋創面，明膠海綿先橫切呈一分為二的薄片，然后再剪成約1 cm×1 cm規格大小的小方塊；纖絲棉一塊兒按層揭至7 ～8片；泰綾根據情況剪成1 cm×4 cm或1 cm×1 cm規格大小；棉片裁剪成1 cm×4 cm、1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm等多種規格，滿足手術所需。司械護士隨手術深度更換棉片及泰綾大小，遞棉片時先從旁邊入主刀顯微術野再沿助手腦壓板遞入，以減少主刀離開目鏡次數停頓手術現象。

1．2．2.2控制性降壓，以減少術中出血： 高血壓病人腦組織灌注壓也高，為減少術中出血，為手術創造良好的條件，一般遵醫囑給予鹽酸尼卡地平注射液每分鐘2～10 μg/kg泵注降壓，降壓幅度不超過麻醉前水平的30%[4]，以降低腦組織灌注壓，一般不低于55 mmHg[5]。巡回護士應協助麻醉醫師密切觀察患者生命體征，尤其要注意血壓變化，一旦發現血壓異常，應及時協助麻醉醫師調整降壓藥的速度及劑量，使術中盡量維持血壓平穩。同時觀察降壓時術野滲血有無減少，有無尿量，防止平均動脈壓(MAP)過低，引起重要臟器衰竭。

1．2．2.3預防術中病人低體溫： 神經外科手術后感染與急診手術、手術時間、術前存在感染灶有關[6]。謝小玲等[7]對350例結直腸Ca行手術治療的患者進行研究發現，通過對患者進行圍術期的體溫保護，可以有效預防輕度低體溫的發生，同時能顯著減少術后SSI發生率。本組首先采用手術間內溫度保持在22～25 ℃；其次用棉被及時遮蓋手術區以外的部位；再次沖洗液用恒溫箱加溫至37 ℃；對于極高危患者使用變溫毯加溫。另外對輸液加溫，預防低體溫，以促進病人血液循環。由于積極采取措施，本組無1例低體溫發生，無1例切口感染。

1．2．2.4保持顯微鏡性能良好：巡回護士將顯維鏡放置主刀對側，提前檢查儀器性能，使其處于最好的功能狀態。術中待骨瓣去除、血腫定位后，巡回護士協助助手套上顯微鏡套，助手用皮筋固定鏡套于手柄及目鏡，套套時巡回護士只可接觸鏡套里面，不可接觸鏡套外面，避免污染。術者根據術野情況，調節鏡子至最佳狀態，充分暴露術野，徹底清除血腫及止血。術中禁止任何人觸碰顯微鏡及手術床，避免顯微鏡晃動影響手術。顯像系統面向司械護士，以便隨時能觀察到手術進展情況，積極主動配合手術。手術結束將機器臂復位，使用鏡油或擦鏡紙清潔保養鏡頭，套防塵罩，推至固定位置存放。顯維鏡設專人負責，建立顯微鏡使用維修登記本，每次手術結束后記錄使用情況，定期檢查維修，使其處于良好的備用狀態，隨時迎接急診。

1．2．2.5腦棉片精細管理：因顯微手術術野小，手術精細，術中需要不同規格的棉片，有開顱時的1.5 cm×5.0 cm及1 cm×4 cm規格、顱內細小至1 cm×1 cm、0.5 cm×0.5 cm等規格，且數量較多。司械護士修剪棉片時應與巡回護士一起清點計數，以便于查對。司械護士尤其要注意術野情況，將每個棉片帶線頭端置于創面外，以防遺留在體腔。腦科護皮膜貼紙具有防水、防漏的特性，本組廢物利用，護皮后將其放在器械臺后邊的無菌敷料上，術中用過的棉片放在油紙上，按其大小分類分區放置。1.5 cm×5.0 cm及1 cm×4 cm棉片單個擺放，5個或10個一排。1 cm×1 cm及0.5 cm×0.5 cm分類5個一組，線尾擠在一起，呈傘狀排開放置，一目了然，便于清點。

2結果

32例手術均獲成功，手術操作時間60～120 min，平均85 min；術中出血150～300 mL，平均180 mL；術中清除血腫30～106 mL，平均51 mL。本組患者較同期32例常規開顱去骨瓣減壓血腫清除術手術時間平均縮短55 min，出血量平均減少140 mL，輸血率由25%下降至零，再出血手術率由12.50%降至3.13%，切口感染率由3.33%下降至零，無壓瘡、神經壓傷等護理并發癥。

3討論

高血壓腦出血傳統骨瓣開顱血腫清除術創傷大，手術時間長，出血部位深時手術視野不清晰，止血不徹底，出血較多，往往需要輸血，有時血壓較低，常常危及生命。顯微鏡下經側裂-島葉入路清除血腫是治療高血壓基底節區腦出血安全有效的方法，具有對腦組織創傷小、血腫清除率高、止血徹底、后期神經功能恢復好等優點[8]。顯微鏡下血腫清除并直視下止血，較傳統骨瓣開顱血腫清除術所用物品、器械多，要求更精細，對手術配合也提出了更高的要求，司械護士必須熟悉手術步驟，熟知顯微器械的使用方法，了解術者的習慣，先一步備好用物，做到配合主動、精準、到位，是保證手術順利完成的關鍵環節。

術中控制性降壓，降壓幅度不超過患者麻醉前水平的30%，術中盡量維持血壓平穩，以減少術中出血，也是手術順利完成的基本條件。低體溫通過3種方式促進切口感染：(1)低體溫引發體溫調節血管收縮，顯著降低皮下氧張力致組織缺氧，間接抑制中性粒細胞的功能；(2)低體溫直接抑制機體免疫功能；(3)低體溫加重術后蛋白的消耗，使傷口愈合受到抑制[9]。低體溫的預防護理，為術后康復提供了良好的條件，促進了機體組織的修復，同時無菌技術的加強、手術時間的縮短，本組無1例切口感染。

顯微鏡下精細操作，因棉片細小且數量較多，往往造成清點用物不清而影響手術進程[10]。本組一臺手術使用4～5個規格棉片，數量多達60個，使用護皮膜紙放在器械托盤后邊無菌巾上，存放用過的棉片，按大小分類分區放置，小規格面片5個一組系在一起，扇形展開，清點棉片時間明顯縮短，清點完好率100%，避免了因清點棉片延遲關顱現象。

4參考文獻

[1]胡佳，黃萍，王麗君，等．損傷控制外科理念在高血壓腦出血腦疝患者中的應用[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2012，11(2)：160-161．

[2]Teernstra OP，Evers SM，lodder J，et al．Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator：a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)[J]．Stroke，2003，34(4)：968-974．

[3]孫鄭春，曹新亮，馬旭東．顯微手術治療幕上高血壓性腦出血的體會[J]．中國微創外科雜志，2014，14(12)：1 154-1 156．

[4]郭曲練，姚尚龍，王國林，等．臨床麻醉學[M]．北京：人民衛生出版社，2013：256．

[5]莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學[M]．北京：人民衛生出版社，2005：30．

[6]屈丹，馬志紅，梁進娟，等．神經外科手術患者醫院感染的危險因素分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(7)：62．

[7]謝小玲，黃小紅，祝妍華，等．圍術期體溫預防結直腸手術部位感染效果觀察[J]．護理學雜志，2009，24(4)：15-16．

[8]張清平，邱建東，馮文峰，等．高血壓性基底節區腦出血的顯微手術治療[J]．中國微創外科雜志，2013，13(6)：540-542．

[9]莫朝輝．低體溫對圍手術期病人的影響和護理干預[J]．中國社區醫師，2010，19(12)：199．

[10]張麗萍．顱內動脈瘤夾閉術手術配合探討[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，18(17)：86-87．

(收稿2015-07-12)

【中圖分類號】R619

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0096-02