子癇性腦病的診斷及治療(附19例分析)

劉崴，楊春生，張本恕

(天津醫科大學總醫院，天津 300052)

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子癇性腦病的診斷及治療(附19例分析)

劉崴，楊春生，張本恕

(天津醫科大學總醫院，天津 300052)

摘要：目的探討子癇性腦病的診斷及治療方法。方法回顧性分析19例子癇性腦病患者的臨床資料。結果19例患者發病時血壓均升高，產前子癇16例、產后子癇3例。臨床表現主要為頭暈、頭痛、視物異常、意識障礙、抽搐等。頭顱MRI檢查發現病變大都位于腦半球后部白質，且多雙側對稱，T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號，FLAIR呈明顯高信號，DWI呈等或稍高信號。經降血壓、降顱壓、終止妊娠及控制癲癇治療，16例患者臨床癥狀基本恢復。結論 子癇性腦病的發病主要與血壓升高有關，臨床表現無特異性，頭顱MRI檢查能明確診斷。監測及控制妊娠婦女平均動脈壓有助于預防該病，及時就診，終止妊娠，積極降壓，患者一般預后良好。

關鍵詞：子癇前期；子癇性腦病；可逆性后部腦病綜合征；磁共振成像

子癇性腦病是由孕產婦臨床常見的子癇或先兆子癇綜合征進展所致的少見的中樞神經系統臨床影像學綜合征，多由血壓急劇升高而引發，會造成急性全面腦功能障礙，被認為是高血壓腦病或可逆性后部白質腦病綜合征的一種類型。由于圍生期患者出現神經系統癥狀常預示著母嬰預后不良，患者需及時確診并結予相應治療。現對19例子癇性腦病患者的臨床資料進行回顧性分析，探討本病的診斷及治療方法。

1資料分析

選擇2010年11月～2015年3月天津醫科大學總醫院住院的19例女性子癇性腦病患者，年齡22～38(30.05±4.43)歲，孕周25～38周，其中初產婦8例、經產婦11例，產前子癇16例、產后子癇3例(均為剖宮產后24 h內發病)。所有患者無特殊病史。19例患者均有頭痛及意識障礙，其中嗜睡15例，昏迷4例。11例出現抽搐。8例有視力障礙，表現為視野缺損4例、皮質盲4例。1例腦膜刺激征陽性，3例Babinski征陽性。所有患者發病時血壓均高于正常(收縮壓為140～240 mmHg，舒張壓為70～150 mmHg),雙下肢水腫14例。實驗室檢查發現白細胞升高者11例，轉氨酶升高者15例[15例患者乳酸脫氫酶(LDH)水平均升高]，尿蛋白陽性17例。19例患者均行頭顱MRI、MR動脈成像(MRA)與MR靜脈成像(MRV)檢查。19例頭顱MRA、MRV未見明顯異常。所有患者均有頂、枕葉病變，其中18例為雙側病變，且多對稱。除頂、枕葉外，其他部位(額葉10例、基底節區7例、顳葉5例、小腦3例、胼胝體1例)也有累及。合并蛛網膜下腔出血1例。影像學檢查發現病灶形態不規則,呈腦回狀、斑片狀。在CT圖像表現為低密度。在MRI上T1WI呈等或低信號,T2WI呈高信號,FLAIR呈明顯高信號，DWI呈等或稍高信號。病灶信號較均勻,邊界欠清晰,可有局灶性腦水腫，但無明顯占位效應(圖1)。5例患者行胎盤病理檢查，結果顯示多灶性梗死、胎盤絨毛纖維素性壞死伴灶性鈣化。所有患者給予哌唑嗪、酚妥拉明、硝普鈉等藥物積極控制血壓，靜脈應用甘露醇降顱內壓治療。產前性子癇患者及時終止妊娠。應用硫酸鎂、丙戊酸鈉等控制癲癇。16例患者臨床癥狀基本恢復；2例患者出現腎衰，需要透析治療，預后較差；1例患者病情較重自動出院。

注：患者女，28歲，子癇性腦病，病灶主要位于頂、枕葉皮質下白質，呈長T1、長T2改變，DWI呈等或稍高信號，范圍小于T2WI。

圖1典型患者頭顱MRI

2討論

子癇性腦病最早通常被歸為高血壓腦病。Hinchey等[1]于1996年提出了可逆性后部白質腦病綜合征這一臨床-放射學綜合征的概念，其病變在影像學上主要位于大腦后部白質，臨床主要表現為頭痛、意識障礙、視力損害及癲癇發作等。常見病因包括高血壓、重度子癇前期、子癇、應用免疫抑制劑、系統性紅斑狼瘡、急性腎功能衰竭等。后來研究發現其病變不只局限于白質，灰質也可以受累。因此，近年來多數學者[2,3]又將其命名為可逆性后部腦病綜合征。由于缺乏病理學和相對應的動物模型研究,其確切發病機制至今并不完全清楚,早期曾有兩種截然相反的觀點，一種假說認為是腦血管痙攣引起的缺血[4,5]，另一種假說認為是腦血管的自動調節能力的短暫喪失導致過度灌注、血腦屏障破壞和血管源性水腫[2,3]。由于血管痙攣主要見于少數子癇的患者，大多數患者并不出現大血管痙攣，因此目前普遍認可第二種觀點。之后又出現第三種觀點即免疫系統觸發T細胞活化、內皮細胞的活化和T細胞運輸，伴血管病變與血管收縮，導致持續的低灌注引發水腫[6]。

腦血管的自動調節機制包括肌源性及神經源性調節機制，妊娠期高血壓疾病患者的血管內皮功能失衡，在各種毒素及細胞因子的作用下，內皮受損導致肌源性調節機制基本失效，此時主要依賴于神經源性調節機制。當血壓波動超出其自動調節范圍時，調節機制被破壞而觸發了級聯瀑布式反應，收縮的小動脈被迫擴張，導致毛細血管內皮細胞間緊密連接開放,毛細血管通透性增高,血腦屏障受損,特別是動脈分水嶺區擴張,血漿成分滲漏進入腦實質,產生血管源性腦水腫或點狀出血而不伴腦梗死[7]。由于頸內動脈系統交感神經豐富,能保持良好的自身調節能力,而椎基底動脈供血區域特別是枕葉及后分水嶺區的血管，幾乎無交感神經分布,因此更容易出現高灌注[8]。另外由于皮質比白質結合更加緊密，更容易抵抗大量水腫液的集聚，因此水腫多集中于皮層下白質，所以病灶受累以皮層下白質為主。本組19例患者病灶均主要位于大腦后循環供血區，以皮層下白質受累為主，且大部分患者經治療后臨床癥狀完全消失，因此支持第二種觀點。血管過度擴張可引起出血，本組有1例患者出現蛛網膜下腔出血。

子癇性腦病患者的血壓并不一定均升高，這可能與血腦屏障受損和血管內皮細胞功能受損有關[9]。內皮細胞具有調節血管張力、血管壁通透性、物質交換、代謝等作用。Schwartz等[9]研究發現妊娠婦女紅細胞多形性和血LDH的升高與子癇性腦病呈正相關，血管內皮細胞損傷后使紅細胞壁遭到破壞,造成紅細胞多形性，紅細胞溶血釋放LDH，因此認為血管內皮細胞損傷與子癇腦病發病有關。本組有15例患者血LDH水平升高，支持該觀點。妊娠時體內縮血管因子分泌增多，存在高凝狀態，有些還合并感染和炎癥，產生內皮毒性作用，造成內皮損傷和功能紊亂[10]，這些都是導致子癇性腦病的危險因素。本組5例患者的胎盤病理顯示結果支持此觀點。因此，我們認為子癇性腦病的發病主要與血壓升高有關，同時又與血管內皮功能受損、高凝狀態、感染、炎癥等多因素有密切關系。

CT不能發現子癇性腦病早期病灶,但有助于排除腦出血。CT表現為兩側大腦半球散在或彌漫分布的低密度區,邊界不清。同時可見鄰近病變區腦池、腦溝及腦室受壓變窄。經過積極治療后患者病灶多能在短時間內被吸收。子癇性腦病有時與其他脫髓鞘病變鑒別困難。MRI不僅能發現早期的腦水腫，更能準確定位，反映病灶的分布特征，及時作出正確的診斷。頭顱MRI上T1WI呈等或低信號,T2WI呈高信號,FLAIR呈明顯高信號,DWI呈等或低信號。DWI成像序列及表面彌散系數(ADC)值不僅能動態地觀察病變的發展過程及判斷其預后，還能從微觀上進一步闡明其病理生理學機制[11]。ADC值升高提示為血管源性水腫，借此與腦梗死造成的細胞毒性水腫相鑒別。子癇性腦病病灶通常主要位于頂、枕葉的皮質下白質，可能與此區的血管交感神經分布較少易受血壓升高影響造成過度灌注有關[8]，本組患者病灶均主要位于頂、枕葉，支持此觀點。病變也可累及其他部位，如本組病例中額葉、顳葉、胼胝體、基底節區、小腦半球均有受累。本組患者DWI上多數呈等信號，有3例呈稍高信號，病灶范圍小于T2WI。這可能是因為DWI并不單純反映彌散的特點，還受T2弛域即T2透射現象的影響。而且長T2伴ADC值升高、DWI呈等信號這一現象在高血壓腦病中也很常見[12]。本組患者限于條件限制沒有常規進行ADC值測定。

此外，子癇性腦病的的尸檢顯示主要病理改變為微小梗塞、點狀出血伴微動脈纖維素樣壞死，大量的缺血灶提示預后不良[13]。但臨床上大多數子癇性腦病患者都可完全恢復，復查MRI發現有遺留病灶者很少。因此，推測子癇性腦病初期可能為可逆的血管源性水腫，若治療及時則可完全恢復，否則可進展為不可逆的缺血性損傷伴出血。相關的實驗室研究也提示，隨著血管源性水腫的進展，局部腦組織壓力升高，導致區域灌注壓下降，使血流降至缺血閾值，被血管源性水腫包圍的區域就可能進展為腦梗死。本組有1例DWI枕葉呈高信號患者，遺留有視野缺損，考慮可能進展為不可逆的缺血性損傷。因此，我們認為可逆性并不是子癇性腦病的自然病程，只有及早診斷，正確治療才可能完全恢復。

子癇性腦病缺乏十分有效的治療方法，因此預防尤為重要。有研究[14]表明，監測妊娠女性平均動脈壓的變化對于預測子癇很有意義。對于子癇性腦病的患者最有效的治療就是適時終止妊娠。本組16例產前性子癇患者均適時終止了妊娠。控制血壓采用口服降壓藥以哌唑嗪為主，效果不佳者予酚妥拉明或硝普鈉靜脈滴入。在4～6 h內將平均動脈壓降至發病前水平或維持在105～125 mmHg。在第1小時內平均動脈壓下降不應超過25%,過快降壓可導致腦灌注不足而加重腦損傷,對孕婦過快的降壓可使子宮胎盤血流急劇下降，加重病情。硝酸甘油也是常用的降壓藥,但有研究[15]報道其可擴張腦血管而加重病情,應慎用。尼莫地平對腦血管有良好的選擇性擴張作用,可解除血管痙攣,并有神經保護作用，被推薦應用。避免應用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑類藥物,以防致畸或導致胎兒腎損害[16]。我們首選硫酸鎂控制癲癇，它能降低神經元興奮性，保護內皮細胞免受自由基損害，降低腦灌注壓[6]，但要注意監測血中鎂離子的濃度。丙戊酸鈉控制癲癇的效果也比較好，而且可用于重癥、心衰及老年患者[16]。癲癇可加重腦水腫,導致腦損傷,癲癇持續時間與預后成反比，故應及早控制。患者臨床癥狀控制、影像學檢查基本正常后可停藥。經積極正確治療后,病情可迅速緩解[17]，多數病例臨床癥狀和影像學可在幾周內都完全恢復,但有些患者預后并不好,嚴重者甚至可死亡。

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本刊編輯部

通信作者山東醫藥55卷39期刊載的“COPD患者抑郁的發病情況”一文，第一作者為郭晶，為陳哲。

收稿日期：(2015-07-30)

中圖分類號：R742

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0051-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.019